李艳会 高明林 安春荣 （中国医大附属第一医院鞍山医院骨科 114000）
【摘要】目的 探讨脊柱手术出现脑脊液漏的主要原因，并制定相应的观察与护理措施。结果脊柱手术后并发脑脊液漏的主要原因多为医源性，术中未及时修补损伤的硬脊膜，术后密切观察病情，查找原因，积极采取措施，能减少脑脊液外漏，促进病人早日康复。
【关键词】脊柱手术 脑脊液漏 观察 护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）33-0177-02
脑脊液漏是脊柱手术中最严重的并发症之一，严重影响手术治疗效果，若处理不当，可造成术区感染、脑脊液囊肿、化脓性脑膜炎等。我院2005年6月～2012年7月，脊柱手术后并发脑脊液漏13例，通过正确的处理，精心护理，均康复出院。现将护理经验报告如下：
一、临床资料
1．一般资料。本组患者13例，其中男8例，女5例；年龄37～70岁，平均48.3岁；患者病情:胸椎爆裂性骨折1例，腰椎爆裂性骨折1例，腰间盘突出5例，先天性腰椎管狭窄1例，退行性腰椎管狭窄2例，腰椎滑脱3例。
2．方法。术后对病人进行严密的观察，如切口渗出液的性质，引流液的性质、量。一旦发生脑脊液漏应立即置病人于头低脚高俯卧位，换负压吸引为普通引流，提高引流袋的位置，以减慢引流的速度，控制脑脊液的量，从而减少脑脊液漏。切口有渗出时应及时更换敷料，每日无菌更换引流袋，并应用高效广谱抗生素，避免感染。拔除引流后应立即在局部予以棉垫加压包扎，如渗出较多时，应及时报告医生手术探查。病人可有头痛等症状，应给与补充生理盐水减少症状，同时注意补充水、电解质，保持平衡，必要时输入白蛋白。
3．结果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆该组病人出现脑脊液漏发现及时，处理得当，其中2例经手术探查，硬脊膜修补，全部治愈出院，出院后经过随访，无头晕、头痛，腰部酸痛等症状，无硬脊膜囊肿形成及感染等并发症发生。
二、原因分析
脊柱外科手术术后并发脑脊液漏，医源性损伤占了大多数[1-3]。其主要原因是医生对解剖学的薄弱和手术时粗心，操作不熟练，经验不足，在术中操作不当致硬脊膜和蛛网膜损伤，损伤的裂口未及时发现和缝合。术后由伤口引流或皮肤漏出脑脊液。另外，病人本身的疾病如椎间盘突出，椎管狭窄，椎体滑脱，发病时间较长，椎管和黄韧带肥厚致硬脊膜周围粘连严重，手术中切除黄韧带时，易损伤硬脊膜。重度退变性腰椎管狭窄时，硬脊膜与周围组织粘连明显，是手术中损伤硬脊膜的重要因素。另外，脊柱骨折病人可以由碎骨快直接损伤所致，在术中未及时修复易发生脑脊液漏。
三、观察与护理
1．护理观察。（1）引流管引流液的观察：脊柱手术术后常规置引流管，接负压吸引，能引出手术部位的渗出液及血液，有利于伤口愈合，也可通过引流观察病情，若引流量增加，每天大于100ml时，病人有头晕、头痛、呕吐等症状，颜色为淡红色血性液或黄色清亮液体，应考虑脑脊液漏，应立即报告医生处理。（2）局部切口的观察：脊柱手术后局部切口可以有少量的血性渗出液，如伤口周围隆起，有波动感，伤口敷料潮湿，呈淡黄色血渍印，血迹外有宽的淡黄色晕圈，犹如月晕样，脑脊液漏的可能性大，应立即报告医生诊治。（3）全身情况的观察：观察病人有无头痛、头晕、呕吐、耳鸣等低颅压的表现，如症状在直立时加重，平卧后减轻时，即疑为脑脊液漏。
2.体位的护理。脊柱手术后并发脑脊液漏，体位治疗是治疗的重要方法。术后卧硬板床，取头低脚高俯卧位，可适当抬高床尾15cm。俯卧位时，脊髓漂浮于脑脊液上而位于椎管背侧，在一定程度上可起到封堵漏口的作用，一个卧位病人感到不舒适时可以与侧卧位交替，以减少脑脊液外溢，在病人愈合前，禁止下床活动。
3.引流的护理。确保引流管持续引流，妥善固定，翻身时防止牵拉。若确诊脑脊液漏后应将负压改为常压引流，更换引流袋时，注意无菌操作及夹闭引流，防止逆行感染。引流管拔除后用棉垫加压包扎，并观察包扎处有无松动，固定是否可靠，敷料处有无渗出，腹带包扎是否有效。敷料干燥程度是早期评估治疗效果的关键。发生渗出较多时，及时报告医生，必要时重置引流管或抽吸皮下积液，各项医疗护理操作严格无菌。
4．一般基础护理。术后监测T、P、R、BP等生命体征；告知病人尽量避免用力咳嗽、打喷嚏、用力屏气等引起颅内压增高的因素，同时保持大便通畅，勿用力排便，遵医嘱使用缓泻剂；多吃富含粗纤维的食物，增加营养，注意补充液体，脑脊液漏易发生水、电解质紊乱，注意调节。
5.防止感染。由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以愈合，很容易引起逆行感染。因此应杜绝一切可引起感染的因素，在医疗护理操作中严格执行无菌技术，注意限制探视人员，经常通风，保持室内空气畅通，并用有效氯定时清洁，加强全身支持治疗，增强机体抵抗力。同时应用高效广谱抗生素，预防感染。本组病例有1例发生切口感染，经过手术清创及反复换药后愈合。
6．心理干预。病人本身受到疾病的症状折磨，心理承受一定的压力，对手术的期望值很大，由于手术后出现了脑脊液漏并发症，病人的担心与恐惧加重，因此护士应对病人耐心、体贴，并且以和蔼的态度，讲解脑脊液漏的原因及应注意的事项，并且解释少量的脑脊液外漏对生命无影响，只要积极配合治疗护理是很快会治愈的。同时护士应注意倾听病人的不适及心声，适当给予心理疏导，以保持良好的心态。
四、讨论
脊柱手术后特别是后路椎管减压手术，易发生脑脊液外漏，并以医源性脑脊液漏为多，严重影响脊柱手术治疗效果。护士的早期发现，对病情的治疗起关键作用。护理时应严格予以头低脚高俯卧位，并给围腰固定，加强切口及引流的护理，做好疾病健康知识宣教，促进患者早日康复。
参考文献
[1]赵银必，周忠华，何劲，等.脊柱外科手术并发脑脊液漏的原因及其防治措施.河北医科大学学报，2011,32（11）：1322-1324.
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[3]唐六一，胡豇，张耀明.脊柱手术并发脑脊液漏的原因和治疗方式.实用医院临床杂志，2008,5（5）：67-68.
论文作者:李艳会 高明林 安春荣
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-9
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