（泰兴市人民医院，江苏泰兴225400）
【摘要】目的：探讨高龄患者股骨颈骨折术后发生谵妄的相关因素及全程护理干预对术后谵妄的影响。方法：分析总结15例高龄患者股骨颈骨折术后发生谵妄的临床资料、相关因素并给予全程护理干预。结果：15例患者除1例转相关专科治疗外，余14例经过积极有效的对症处理后谵妄症状均消失，高龄股骨颈骨折术后谵妄的原因与年龄、低氧血症、手术应激反应、术后疼痛、睡眠紊乱、药物毒性作用、贫血低蛋白血症等因素相关。结论：对于高龄股骨颈骨折患者需进行全面系统评估，积极治疗其合并的基础疾病，一旦发现谵妄患者,护理人员要尽早的采取干预措施，帮助患者早日康复。
【关键词】高龄患者；股骨颈骨折；术后谵妄；全程护理干预
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】
术后谵妄（postoperative delirumin,POD）是指在手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆以及睡眠等方面的紊乱，是一种可逆的、具有波动性的急性精神紊乱综合征[1]。谵妄不仅延长患者的住院时间，增加住院费用[2]，而且越来越多的证据表明谵妄影响患者手术后的长期认知功能，甚至增加死亡率[3]。随着人口结构的老龄化，接受手术治疗的股骨颈骨折高龄患者的人数正在不断扩大。术后谵妄是高龄股骨颈骨折术后常见的并发症之一，为多因素引起，与创伤、应激、疼痛等有关。我科2013年6月~2015年6月收治70岁以上接受髋部手术的老年患者70例，其中出现谵妄状态15例，通过对这15例患者的临床资料进行分析总结，现报告如下。
1 临床资料
1.1 本组15例均为股骨颈骨折，其中男12例，女3例；年龄77~95岁，平均年龄87.0岁；行骨折闭合复位术4例，股骨头置换术1例，单侧髋关节置换术9例，全髋关节翻修术1例。麻醉方式：均予全麻。其中合并高血压10例，糖尿病3例。所有病例术前均无谵妄发作史，无精神障碍史。
1.2 评估工具 中文版护理谵妄筛查量表(Nu-DESC Simplified Chinese Version,Nu–DESC-SCV)[4]：由梅伟博士根据Gaudreau JD编制的护理谵妄筛查量表(Nursing Delirium Scale,Nu-DESC)编订。Nu-DESC-SCV分为5个主要条目:定向障碍、行为异常、言语交流异常、错觉/幻觉和精神运动性迟滞。量表中对每个条目评估作了详细的描述,每个条目根据症状的严重程度逐级评分:0=不存在，1=轻度，2=中重度，总分10分，诊断阈值≥3分（见表1）。
1.4 治疗方法 本组4例出现不同程度的低氧血症，予以持续低流量吸氧。2例贫血（血红蛋白<90g/L）患者予补液输血治疗。1例白蛋白<30g/L，经蛋白输注加强营养治疗。1例低钾血症（血钾<2.8mmol/L）经补充水电解质治疗。经神经内科会诊后予氯硝安定或奋乃静、奥氮平等口服，同时予以家庭支持疗法。
1.5 结果 本组15例患者，1例患者经对症治疗症状未好转，转神级内科继续治疗；余14例经及时的对症治疗和系统的护理措施后，于一周内谵妄状态缓解，出院2周内电话随访，均无后遗症发生。
2 原因分析
2.1 机体因素
2.1.1 年龄 老年髋部骨折术后谵妄发生率为35%-65%[5]，年龄是与谵妄发生关系密切的危险因素，年龄越大，术后谵妄的发生率越高，60岁以上患者术后谵妄的发生率为年轻人的4倍以上[6]，这可能与高龄患者脑组织的生理性退变，使中枢神经递质乙酰胆碱的合成降低有关。本组病例平均年龄87.0岁。老人中，发生谵妄的常见原因包括低氧血症、大脑低灌注、低血糖症、高血压脑病等。其中，术中、术后低氧血症，组织器官缺氧，造成各组织器官代偿功能低下，缺氧时中枢神经递质释放减少，导致脑功能受损，是造成谵妄的原因之一。本组患者低氧血症发生在术后第1天，予以导管给氧治疗后症状缓解。
2.1.2 手术应激反应 手术使机体处于应激状态，此时交感神经兴奋，血浆内儿茶酚胺，肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺浓度升高，刺激越强烈水平越高，老年人机体应激能力降低，调节系统可靠性减少，对应激原敏感性增加，应激反应强，异常兴奋传导可引起老年患者发生术后谵妄。
2.1.3术后疼痛与睡眠紊乱疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，疼痛持续不断可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，使心理处于应急状态，最明显最直接的影响是睡眠时间和质量，引起睡眠功能紊乱。术后谵妄的发生率与睡眠功能紊乱有关［6］。
2.1.4 贫血、脱水、低蛋白血症、水电解质失衡手术创伤大，出血多，术后24h出现贫血，低蛋白血症可引起脑水肿、缺氧等，更可引发谵妄或加重病情。Marcantonio[7]认为，水、电解质平衡紊乱是谵妄发生的高危因素之一；Vochteloo等研究1262例老年髋部骨折患者，发现贫血是术后预后不良的独立高危因素，而输血与术后3个月内患者的死亡率呈负相关[8]。
2.2 药物毒性作用 是最重要的危险因素之一，引起谵妄的发生率为20%~40%[10]。术前及麻醉应合理选择用药，据报道，苯二氮类、阿片类和具有抗胆碱能活性的药物、口服降糖药，特别是肾上腺皮质激素均可诱发术后谵妄。
2.3 环境因素 老年人对环境的适应能力远不如年轻人，尤其对于高龄老年患者。由于他们长期的生活习惯形成了特定的生活空间，对于住院后的环境往往难以适应，在加上各项治疗、检查，夜间的特殊治疗、护理操作、及相关仪器的报警音、病房内的灯光等也是患者发生谵妄的高危因素。
3护理
3.1 谵妄发生前的的护理
3.1.1 一般干预 术前我们应对患者进行全面评估，积极改善全身状况。尽可能维持患者呼吸、循环系统的稳定；调节水、电解质和酸碱失衡，纠正贫血、低蛋白血症，按时按量保证营养和水份的供求平衡，抗感染药物合理使用，积极地调整和改善患者的状态，以提高机体对手术的耐受性。同时加强基础护理，注意患者口腔及皮肤清洁，减少谵妄发生的危险因素。术中维持充足的氧供及血压；术后遵医嘱给予心电监护，密切观察患者生命体征及创面情况，予以低流量氧气吸入，根据病情调节氧流量，使氧饱和度在95%以上，保证组织、器官的充分供氧。责任护士应时刻观察患者的表情、语言、态度，善于发现患者的谵妄先兆症状，加强病房巡视，应注意与疾病引发的症状相区别，做到早发现，早期采取措施。
3.1.2 心理护理 责任护士全面了解患者的文化层次、性格特点、对疾病和手术的恐惧程度，用通俗易懂的语言和患者沟通交流，利用预后良好的同种病例的X片向患者介绍疾病相关知识。同时重视和患者家属的沟通，取得家属的配合，共同关注患者，给予最大心理支持。
3.1.3 支持疗法 给患者提供一个温、湿适宜的休息环境，生活中应用辅助感官措施如眼镜、助听器，让其重新使用可以促进感觉输入的物体，帮助患者更好地理解周围的状况。使用患者熟悉的物品，如（挂钟、日历），提高患者的定向力。夜间有适当的照明度，以减轻夜间病情恶化。失眠是引起谵妄的先兆症状，在护理中要确保患者的睡眠觉醒状态正常，避免谵妄的发生。
3.2 谵妄发生时的护理
3.2.1 安全护理 加强观察，注意安全。对于已出现谵妄症状的患者应严格按照医嘱给予镇静镇痛药物治疗，做到及时、有效、准备。高龄患者出现谵妄时，通常表现为惊厥、躁狂，不自觉的拔除各路管道，易发生安全隐患，我们应有专人陪护，给予床栏，必要时给予保护性约束。另外不要忽视对活动抑制型谵妄的安全看护，避免发生非医疗性事故的发生。
3.2.2睡眠护理谵妄病程波动性症状晨轻暮重，必要时遵医嘱予药物安眠外，尽量减少人员流动，减少噪音，确保患者充足睡眠，以促进大脑功能恢复。医护人员夜间巡视时，必须密切观察患者的病情。Walder等［9］提出了以下控制措施：（1）有计划地关上所有的门；（2）最大限度地降低各种监护仪报警声；（3）在11 pm～5 am尽量协调和限制各种护理操作，不能用直接灯光照射；（4）只能小声说话，不能使用电话、对讲器、电视和收音机。
3.2.3 家属、社会支持及时与家属沟通，取得家属的配合。需向患者家属交待清楚这种现象只是一种暂时的心理反应，从而减轻因家属焦虑而给患者带来的急性连锁反应，并取得家属对心理护理工作的支持和配合；告诫家属不要大声呵斥患者，避免患者情绪波动。因患者对熟悉的人或事物有较强的记忆，所以家属陪护对其记忆、思维等的恢复有帮助。
3.2.4 用药护理 尽量少用或不用中枢性抗胆碱能药物，如阿托品等，此类药物会增加谵妄的发生几率。遵医嘱使用抗精神障碍药物，剂量要个性化，用药期间加强观察，注意药物的 毒副作用。
3.3 康复指导 术后康复训练尽早进行，对于谵妄的患者来说，要充分发挥患者亲属的作用，让亲属参与患者的康复锻炼；要尽可能发挥患者的主动性，以防止患者长期形成依赖性。术后患肢保持外展中立位，在两大腿之间放置梯形枕。按计划进行足背伸跖屈锻炼和股四头肌等长收缩锻炼；术后第3天，在拔除引流管后协助患肢膝关节髋关节屈伸锻炼，但屈髋不超过60°,避免患肢做内收、内旋动作；术后一周，遵医嘱协助患者练习坐起和床边站立，锻炼要循序渐进。功能康复阶段要密切观察患者情绪、态度、言语及精神症状。
3.4 出院指导 向患者及家属说明康复注意事项，术后1个月、3个月、6个月复查，后期每年随访；强调曾有谵妄史患者须定期复查，家属要密切关注，随时发现复发先兆，及时就诊。
4讨论
术后谵妄发病呈多因素的，目前尚无单一治疗措施可阻止谵妄发生。但是通过全程的护理干预可有效减少谵妄的持续时间、住院时间及患者的死亡率，干预还包括对护理人员的训练，着重于谵妄的评估、预防、治疗以及护理人员和患者之间的相互沟通训练。
综上所述，对于老年术后病人的谵妄护理，护理人员必须掌握其原因、临床表现和先兆症状，进行正确评价，采取适当的护理措施。对于国外多因素的干预模式，我们在今后的护理工作中可以继续探讨和研究，例如：（1）加强护理人员对这方面知识的学习，以过硬的护理心理学知识为基础，科学分析、正确评估高龄患者的心理障碍诱因，病程特点及发展规律，探讨科学的全程护理对策；（2）探讨谵妄有躁动高龄患者的人性化护理，是否有更好的护理措施来确保患者的安全。对以上这些问题的探索研究，将有助于责任护士更好的护理谵妄患者，从而减少术后并发症及降低死亡率，更好的改善高龄患者的预后。
参考文献
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论文作者:李萍1 高珞珞2
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年6月
论文发表时间:2017/2/28
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