摘要 目的:为探讨电子护理文书质量管理的有效方法,提高书写的质量,减少医疗纠纷的发生。方法:对抽查2017年的在架科病历、出科病历中电子护理文书存在的问题进行分析，查找原因，成立持续质量改进小组。在2018年中引进PDCA循环对电子护理文书进行质量管理一年，并对这两年抽查的病历中电子护理文书的得分情况进行比较和分析。结果：2018年抽查的病历中电子护理文书存在的问题较2017年的明显减少，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：应用PDCA 循环来监管电子护理文书书写质量，强化了电子护理文书质量的环节管理，体现出书写质量持续改进，确保了电子护理文书的书写质量。
关键词 PDCA循环；电子护理文书；质量管理
护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分。随着医疗体制改革的推进，以电子病历表现形式的合法性、临床应用的规范性等，得到国家法律的认可和规范。我院从2014年实现了海泰系统、HIS、LIS、PASS、病案管理等医院信息系统的集成，系统运行后逐步完善。从2018年1月开始，我院运用PDCA循环对电子护理文书进行质量监控，取得良好的效果，现报告如下：
1、资料与方法
1.1一般资料：未运用PDCA（计划、实施、检查、处理） 循环管理电子护理文书之前，抽取2017年的外科、内科、儿科、妇科、产科、眼耳鼻咽喉科等共14个科室的在架病历、出院归档病历共480份的电子护理文书，逐份进行评分，对其中的问题详细记录。PDCA循环管理办法是一个科学的工作程序，在推行标准化目标管理中，PDCA循环转运过程（计划、实施、检查和处理）就是目标管理活动展开和提高的过程，这是PDCA循环管理方法可以应用于质量管理的理论基础。运用PDCA循环管理后，选取2018年的外科、内科、儿科、妇科、产科、眼耳鼻咽喉科等共14个科室的在架病历、出院归档病历共480份，认真检查评分，并与运用PDCA循环管理前比较，按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）中的护理文书书写规范要求为标准进行质控。两组资料均为病人住院时间超过5天的病历。
1.2存在的主要问题：体温单上错记、漏记大小便、生命体征和引流量；存在预见性记录；护理记录中存在记录不一致；执行需要做皮试的医嘱时，存在漏划过敏试验的结果；专科护理情况记录欠规范；
医护记录不一致（死亡时间、药品剂量等）。
1.3方法
1.3.1 成立PDCA项目组并制订计划。自2018年1月开始，由护理副院长、护理部副主任、大科护士长、各病区护士长组成项目组，反复学习《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）中的护理文书书写规范要求及我院护理文书存在的问题，并分析原因，各成员在明确改进目标及各自的分工后，针对存在的问题提出整改意见，并要求各病区也成立由护士长、质控护士、护士组成护理文书书写质控小组。
1.3.2全院动员。立即召开全院护士大会，反馈我们医院护理文书书写存在的问题，学习《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）中的护理文书书写规范要求及护理文书书写质量评分标准。
1.3.3加强培训，提高护理人员的整体素质。护理人员的业务素质是关系护理文书书写质量好坏的一个重要因素，也是护理安全的重要保障。护理部定期开展全院性的业务知识、相关法律法规知识的 学习，要求各病区内加强对本病区的疾病护理常规等专科护理知识的培训学习，以提高本科护士的专科知识水平和观察患者病情的能力，并能正确地反映在护理记录上。
1.3.4严格抽查。护理部每月组织项目组成员不定期在电脑上抽查各病区的在科病历、出科病历以及当月科内死亡病历共40本中的护理文书。按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）的规范要求进行质控。抽查病区的在科病历时并现场评估病人的情况，了解护士掌握患者病情的情况，护理记录是否客观、真实、准确、及时、规范。发现问题及时与病区内护理成员沟通、分析，并将存在的问题、改进措施以及质量追踪情况记录在科室的质控本上，护士长利用晨会组织护士学习。护理部将存在的问题以书面的形式反馈到各病区，医院每月召开一次由院领导、护理部、科护士长、护士长等项目组成员参加的质控会议，针对存在的问题，进行讨论分析，制定整改措施。最后项目组成员根据《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》（第三版）的规范要求，针对存在的问题又实施下一个PDCA循环，直到把存在的问题解决。
2 结 果
实施PDCA循环的2018年电子护理文书书写质量存在的问题较2017年明显减少。采用t检验，两者比较差异有统计学意义（P﹤0.01）。
见表1。
注：两组比较，t=23.3， P﹤0.01
3 讨 论
3.1 PDCA循环即管理循环，由美国著名的质量管理专家戴明于20世纪50年代初提出。PDCA循环是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行计划、实施、检查和处理等工作的循环过程[1]。在电子护理文书书写质量管理中导入PDCA循环，四个阶段周而复始的转动，而每一次转动都有新的内容和目标，因而也意味着进了一步，在电子护理文书书写质量的持续改进过程中，每经过一次循环都解决了一些问题，提高了书写质量，如此循环返复，电子护理文书书写质量定会不断提高。
3.2 PDCA循环是一种质量达到更优、更高标准的持续性的研究，是现代质量管理的精髓和核心[2]。在进行全面质量管理的基础上更注重过程环节的一种新的质量管理。它的特点是不断符合质量标准，满足病人健康需求和利益，树立只有起点，没有终点；只有更好，没有最好的质量进取意识。
3.3 PDCA循环是全员参与的一项活动，要人人改进，故增加了大家的主人翁意识和责任感，促使大家不断学习不断提高，重视环节质量，从而提高了电子护理文书书写质量。
参考文献：
[1] 朱敖荣，戴志澄，毛磊.管理学基础[M].长春：吉林人民出版社，1994：479
[2] 曹桂荣.医院管理学（中）[M].北京：人民出版社，2003：1805-1841
论文作者:赵艳琼
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第05期
论文发表时间:2019/7/1
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