【摘要】 目的：探讨全腔镜胸内吻合术（Ivor-Lewis）在下段食管癌中的可行性与安全性。方法：我院2015年1月—2017年12月行胸腔镜下下段食管癌切除胸内吻合术20例，统计手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、并发症发生率。结果：20例手术均在胸腔镜下完成，无中转开胸。腹部手术时间60～90min，平均81min；胸部手术时间80～200min，平均145min；清扫淋巴结16～27枚，平均19枚；阳性8例21枚（阳性率5.5%，21/380）。术中出血量50～220ml，平均105ml。并发症：无围手术期死亡、无吻合口漏、无乳糜胸、无呼吸衰竭、无喉返神经损伤，肺部感染2例（10%）、吻合口狭窄1例（5%）、心律失常2例（10%）。术后病理及分期：20例均为鳞癌，Ⅱ期15例（T2N0M0 13例、T2N1M0 2例），Ⅲa期5例（T3N1M0）。结论：胸腔镜下Ivor-Lewis手术治疗下段食管癌安全、可行。
【关键词】 胸腔镜；Ivor-Lewis；食管癌
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）32-0011-02
Thoracoscopic Ivo-Lewis operation for lower esophageal carcinoma (report of 20 cases)
Shen Fei, Yu Guiping, Huang Bin, Wu Song(Correspondence author)
Jiangyin City People's Hospital, Jiangyin,Jiangsu 214400, China
【Abstract】Objective To explore the feasibility and safety of thoracoscopic Ivor-Lewis operation for lower esophageal carcinoma. Method Twenty patients with lower thoracic esophageal carcinoma underwent thoracoscopic Ivor-Lewis operation from January 2015 to December 2016. The operation time, numbers of lymph nodes removal, intraoperative bleeding volume and complication rates were collected and analyzed. Results All 20 cases of thoracoscopic operation were completed successfully and no case was converted to open thoracoscope. The abdominal operation time ranged from 60 to 90 min, with a mean of 81 min. And the thoracoscopic operation time ranged from 80 to 200 min, with a mean of 145 min. A total of 16-27 lymph nodes were removed in each patient (mean, 19) and a total of 21 lymph nodes in 8 cases turned out to be positive(positive rate, 5.5% , 21/380). The intraoperative bleeding volume ranged from 50 to 220ml for each patient (mean, 105ml). Complications: No patient suffered from anastomotic fistula, respiratory failure, recurrent never injury, chylothorax or death during hospitalization, yet with 2 cases of pulmonary infection(10%),1 case of anastomotic stricture(5%) and 2 case of arrhythmia(5%). Pathology after operation showed that all 20 cases were squamous-cell cancer, among which 15 cases were diagnosed as the II stage (13 cases of T2N0M0, 2 cases of T2N1M0) and 5 cases IIIA stage (T3N1M0). Conclusion Thoracoscopic Ivor-Lewis operation for thoracic esophageal cancer is feasible and safe.
【Key words】Thoracoscopy; Ivor-Lewis; Lower ersophageal carcinoma
食管癌是目前常见的恶性肿瘤之一，其有效的治疗仍是以手术为主[1]。随着腔镜技术的日益发展，食管癌微创手术的优势被越来越多的学者认可。目前对于下段食管癌的微创仍以Mckeown术式为主（颈部吻合），我科采用胸腔镜下Ivor-Lewis手术（胸内吻合）治疗下段食管癌20例，取得较好的近期疗效，现报道如下。
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1.资料与方法
1.1 一般资料
本组病例20例（男性16例、女性4例），年龄55～71岁，平均64.5岁。
入组标准：（1）术前胃镜检查提示为单发肿瘤、肿瘤上缘距门齿距离32cm以上；（2）术前CT及上消化道造影提示肿瘤无明显外侵、肿瘤≤T3、病变长度≤5cm；（3）无胸腹部其他病变及手术史；（4）术前检查明确无明显颈部、纵隔及腹腔淋巴结肿大、成团（考虑手术切除困难的）；（5）无严重心肺疾病，心肺功能好，能耐受较长时间单肺通气的。
1.2 手术方式
（1）腹部手术：患者平卧位，腹部做5个切口：脐下1cm处长约1cm切口作为腔镜孔，右侧锁骨中线与脐上3cm水平线交点做长约1cm切口做主操作孔，右侧锁骨中线与肋弓交点偏外侧做长约0.5cm切口为辅助操作孔，剑突下做长约0.5cm切口为辅助操作孔，左侧锁骨中线与脐上两横指水平线交点做长约0.5cm切口为辅助操作孔，建立人工气腹，超声刀游离胃小弯侧，显露胃左动静脉，用Hemo-lock夹闭胃左动静脉，然后游离胃大弯侧，术中注意保护胃右动脉及胃网膜右动脉，适当扩大膈肌裂孔，游离部分下段食管。术中清扫贲门旁、胃左动脉旁、胃大小弯、肝总动脉旁、脾动脉旁、腹腔动脉旁淋巴结。取剑突下上腹正中切口约6cm，贲门处离断下段食管，并制作管状胃，胃底部与下段食管用双7号线连接。腹部切口简单缝合后用无菌贴膜封闭。
（2）胸部手术：左侧卧位、单肺通气。腋前线第4肋间长约6cm切口并用保护套撑开做为主操作孔，腋中线第7肋间长约1cm为观察孔，腋后线与肩胛线之间第7肋间做长约1.5cm切口为辅助操作孔。游离食管前至气管膜部。后至椎体前缘，下至膈肌裂孔，上至胸顶。清扫全胸段食管旁、隆突下、双侧喉返神经旁、膈上淋巴结。经主操作孔置入荷包钳并行荷包缝合，切口食管置入吻合器底座，经食管裂孔将管状胃上提至胸腔并提出主操作孔，切开胃底置入吻合器主干，送入胸腔完成吻合，管胃残端直线切割缝合器切除。
（3）倾斜45度，打开腹部切口后经鼻置入胃管至膈肌上方、营养管至十二指肠以远，并向腹腔轻拉管胃保持管胃平顺，放置腹腔引流管后关腹。
2.结果
20例手术均在胸腔镜下完成，无中转开胸。腹部手术时间60～90min，平均81min；胸部手术时间80～200min，平均145min；清扫淋巴结16～27枚，平均19枚；阳性8例21枚（阳性率5.5%，21/380）。术中出血量50～220ml，平均105ml。无围手术期死亡、无吻合口漏、无乳糜胸、无呼吸衰竭、无喉返神经损伤等；肺部感染2例（10%），抗炎治疗后痊愈、吻合口狭窄1例（5%），术后1月经胃镜下扩张治疗后恢复、心律失常2例（10%），复律后恢复。术后病理及分期：20例均为鳞癌，Ⅱ期15例（T2N0M0 13例、T2N1M0 2例），Ⅲa期5例（T3N1M0）。
3.讨论
手术目前仍是食管癌的首选治疗方式，Ivor-Lewis手术被认为是开放手术中治疗中下段食管癌的经典术式[2-3]，其优点在于：（1）右胸径路能较彻底的切除位于主动脉弓后或侵犯奇静脉、胸导管的食管肿瘤，增加了肿瘤的切除成功率；（2）能完成胸腹腔二野淋巴结的完全清扫，特别是喉返神经旁淋巴结的清扫，有利于提升肿瘤分期，能更好的指导后期的放化疗；（3）能扩大食管的切除范围，做到胸段食管的全切除，减数食管癌的复发率（食管癌跳跃式转移的概率可达到10～40%）；（4）该术式不需要切开膈肌，减少了术后呼吸道并发症的发生率。随着胸腔镜技术的不断进步，微创食管癌手术因其创伤小、出血少、并发症少、恢复快的优点越来越被患者所接受[4]。目前食管癌治疗的主要微创手术仍以Mckeown术式为主（颈部吻合），但相对于下段食管癌而言，其颈部淋巴结的转移极低，若行颈部吻合（Mckeown术式），可能会增加以下风险：（1）管胃上提过高加之颈部胸廓出口挤压影响血供，增强吻合口漏的发生率；（2）增加颈部切口，延长手术时间，颈部吻合时对管胃的牵拉、食管后壁的暴露不佳增加了吻合口漏的发生率，特别是吻合口后壁漏的发生率；（3）颈部切口需分离更高位的食管，增加了气管、喉返神经等损伤的发生率。
综上所述，胸腔镜Ivor-Lewis手术治疗下段食管癌具有以下优势：（1）手术创伤小，出血少，术后恢复快；（2）能完全清扫二野淋巴结，提供准确分期；（3）术后并发症发生率低，有效降低吻合口漏发生率、喉返神经损伤率、肺部感染及肠梗阻等的发生率；（4）因肺功能损伤小，可以相对扩大手术适应症，是安全可行的[5]。
【参考文献】
[1]徐志飞，吴彬，仇明，等.腔镜在食管癌根治术中的应用（附40例报道）[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22(6):361-364.
[2]方文涛，陈文虎.食管癌手术治疗原则和淋巴结清扫[J].中国癌症杂志，2011，21(7):522-527.
[3]冒志明，顾晓华，李昌炎，等.Ivor-Lewis经胸顶部机械吻合术治疗中段食管癌的前瞻性研究[J].中华消化外科杂志，2013，12(10):754-758.
[4]曹旭光.胸腔镜下食管癌根治术与开胸手术疗效比较[J].中外医疗，2017(10).
[5]高远华.探讨胸腹腔镜联合手术治疗老年食管癌的近期效果与安全性[J].中国现代药物应用，2018(12).
论文作者:沈飞,虞桂平,黄斌,吴松（通讯作者
论文发表刊物:《医药前沿》2019年32期
论文发表时间:2019/12/11
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