寿光市人民医院 普外一科 山东寿光 262700
摘要：目的：通过低分子肝素预防性抗凝在腹部手术后病例中的应用，观察下肢静脉血栓形成的情况，探讨低分子肝素的应用价值，观察可能出现的并发症及毒副反应，探索该预防措施应用的安全性及有效性。方法：选取我院普外科726例手术病例根据术后是否应用低分子肝素进行抗凝分为两组。其中2008.10一2011.10普外科大、中型手术未行抗凝的对照组共356例；2011.11-2013.11普外科大中型手术后预防性抗凝的实验组共370例。统计术后2-4周发生下肢深静脉血栓的情况。结果：腹部手术后未行抗凝组356例，共发生下肢静脉血栓36例，其中发生肺栓塞2例，死亡2例。术后低分子肝素预防性抗凝组370例，无下肢静脉血栓形成及肺栓塞病例发生，无自发性出血等并发症发生。两组间下肢静脉血栓的发生率比较采用卡方检验，差异显著（P<0.05）；两组术后均对凝血功能及血小板进行监测，两组比较采用卡方检验，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹部手术后应用低分子肝素预防性抗凝治疗，可有效防止下肢静脉血栓的形成，而无明显并发症及毒副作用发生，安全、有效、可靠。
关键词：低分子肝素；深静脉血栓形成；腹部手术
下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是指血液因各种因素影响，在下肢静脉腔内异常凝结，导致静脉管腔阻塞，静脉回流受阻，是外科手术后常见的并发症之一。
静脉血栓形成好发于下肢，据文献报导术后下肢静脉血栓的发生率高达15%[1]。常见的类型有血栓性浅静脉炎、小腿肌肉丛血栓形成、髂-股静脉血栓形成、全下肢深静脉血栓形成等。尤其是后两者易产生严重后遗症，如血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）或并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT和PE甚至已成为严重威胁外科手术患者术后恢复过程中的致命性因素。
抗凝药物作为预防静脉血栓形成的重要预防措施，其重要性不言而喻。作为预防外科手术后首选抗凝药物，低分子肝素已广泛应用于临床工作中。
一、资料和方法
1．一般资料
1.1 病例选择
回顾性总结我院2008.10一2011.10及2011.11-2013.11寿光市人民医院普科大中型腹部手术后住院病例共726例，根据术后是否应用低分子肝素进行预防性抗凝治疗分为两组。其中2008.10一2011.10普外科大、中型手术病例356例（包括胃肠道手术124例，胆道手术85例，肝脏胰腺手术59例，脾脏手术88例）术后未行抗凝治疗，男200例，女156例；年龄27-78岁，平均年龄（43.90±11.80）岁。2011.11-2013.11普外科大、中型手术病例370例（包括胃肠道手术143例，胆道80手术例，肝脏胰腺手术94例，脾脏手术例53例），术后应用低分子肝素预防性抗凝治疗，男170例，女180例；年龄25-79岁，平均年龄（45.10±10.20）岁。所有患者均给予常规诊治，统计术后2-4周发生下肢静脉血栓的情况。
1.2 纳入与排除标准[2]
1.2.1下肢静脉血栓形成的判定标准：
①下肢静脉彩超检查提示实性低回声团块填充于病变的静脉管腔，完全或部分占据血管腔；
②患肢疼痛、肿胀、皮温高，腓肠肌或股静脉区压痛，Homans征阳性，严重肿胀者可造成肢体血运障碍而出现股青肿、股白肿等；
③除外下肢原发性浮肿、损伤性血肿、急性淋巴管炎、急性动脉栓塞等疾病。
1.2.2纳入标准：既能满足以下条件同时也不符合以上判定标准条件的患者作为研究对象：
①在手术后无明显出血倾向者；
②无肝肾功能不全及抗凝禁忌的患者；
③年龄不超过80岁；
④近期内未发生无出血性疾病者。
1.2.3排除标准：
（1）出血性疾病或有出血倾向者。维生素K.维生素C缺乏者。
（2）活动性肺结核，伴有空洞形成者。
（3）消化道溃疡及易出血性消化道疾病者。
（4）恶性高血压、高血压性、肾性和糖尿病性视网膜病易有出血者。
（5）左心有附壁血栓形成或伴发亚急性心内膜炎者。
（6）最近外伤及大手术，特别是脑手术后者。
（7）患有严重心、肝、肾疾病者及恶病质者。
（8）DIC渡过纤溶亢进阶段。
（9）妊娠初三个月或最后三周，产后以及哺乳期慎用。
符合入组标准的患者，术前经彩色多普勒超声检查均未发现下肢静脉血栓，血液学指标检查均正常，由同一组检查者按统一程序进行检查、监测、判断，确定研究对象并分组。向患者及家属详细说明将要进行的相关诊疗方案及院外随访复查的方法，并征得其同意。
2.实验方法
2.1用药方法：对照组（回顾性分析）未用影响凝血功能的药物及抗凝药物的患者，术后均常规治疗原发病，并进行适当功能锻炼。实验组患者术后第一天即开始预防性抗凝治疗：低分子量肝素钙注射液（商品名：万脉舒，河北常山生化药业股份有限公司生产）0.4ml，皮下注射，每日一次，疗程一般为7一10天，记录血小板计数及凝血功能，均常规原发病治疗，并进行术后康复锻炼。统计2-4周后发生下肢静脉血栓的情况。
2.2.观察项目及检测内容
2.2.1临床观察
检查内容如下：
①临床症状、体征：密切注意患者的临床表现，并进行双下肢肢体周径差的测量：分别测量下肢膝上15 cm和膝下15 cm处的肢体周径，计算其周径差。通常情况下双下肢同一平面的周径差不会超过1 cm。
②并发症：观察有无鼻出血、胃肠道粘膜出血表现，有无呕吐、头痛等颅内出血表现，有无咳血、呼吸困难等肺栓塞表现。
③不良反应：注意大便常规、尿常规、血常规等实验室指标，观察用药期有无皮肤粘膜及其他部位出血、过敏等表现。
2.2.2彩色多普勒检查
分别于手术前、手术后定期行下肢静脉彩超检查，观察下肢静脉血流、管径、有无血栓形成。
2.2.3实验室检查
监测术前、术后的血小板计数及凝血功能变化等情况。
2.2.4判定标准
有下肢静脉血栓形成：下肢静脉彩超检查提示实性低回声团块填充于下肢的静脉管腔，完全或部分占据血管腔；患肢疼痛、肿胀、皮温高，腓肠肌或股静脉区压痛，Homans征阳性；双下肢同平面的肢体周径差大于2cm；并除外下肢原发性浮肿、下肢损伤性血肿、急性淋巴管炎、急性动脉栓塞等疾病。
无下肢静脉血栓形成：双下肢无明显症状、体征；双下肢同平面的肢体周径不超过1 cm；下肢静脉彩超检查提示下肢静脉管腔内无异常团块影，管径正常，管壁光滑；除外下肢原发性浮肿、下肢损伤性血肿、急性淋巴管炎、急性动脉栓塞等疾病。
2.2.5统计学处理
采用SPSS（Statistical Product and Service Solutions，Spss Inc，Chicago，America）17.0软件包中的x2检验或Fisher确切概率法，设定P<0.05表示差异有统计学意义，P>0.05为差异无统计学意义。
3.结 果
3.1一般资料比较
两组患者间的相关资料，如年龄、性别、PT、TT、PLT等结果的比较，如表1，计算所得各个P值均P>0.05，表明差异均无统计学意义，说明两组患者间的基本资料无差异性，是对等的。
1 两组患者间一般资料的对比情况
4 讨论
血液处于高凝状态、静脉内血液流动缓慢、静脉壁内皮损伤是公认的DVT形成的三大基本要素。也有诸多其他相关危险因素可影响腹部大中型手术后静脉血栓的形成，其中包括手术方式及手术时间的影响、手术的特殊体位及围术期相关诊治因素、易引发静脉血栓的基础性疾病等。
根据已知的DVT危险因素，才可选用适当的措施预防DVT的发生。目前常用的预防方法有药物预防和非药物性预防。目前，药物联合非药物性预防在预防术后DVT上取得了很大的成果，被国内外专家所推崇。
对多数普外科大、中型腹部手术后患者来说，术后多不能立即进食，口服药物困难，因此注射肝素、低分子肝素来预防术后血栓形成已成共识。
而与普通肝素相比，低分子量肝素在预防术后静脉血栓形成方面，不仅有效降低了其发生的风险，而且不会显著增加出血及其他副作用的风险，不需要常规检测凝血酶原时间，有着安全性，有效性和便利性等多重优势，故被越来越多的临床医师应用于静脉血栓疾病的预防。
物理预防则是通过物理压缩，促进下肢静脉回流，从而降低下肢静脉血栓的发生。包括：逐段加压袜或弹力袜、间断气囊压迫装置、下肢静脉泵。
在临床工作中，下肢静脉血栓的预防措施主要可分为两方面的预防：预防性护理及预防性治疗。预防性护理方面：卧床期间应定时做下肢的主动或被动运动，适当抬高患肢，适时变换体位；尽早下床活动；下地活动有困难者，可采取按摩下肢、穿着弹力袜足底静脉泵、间歇充气加压装置等措施；静脉输液时，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺；改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等；保持大便通畅。预防性医疗方面：围手术期适量补液，避免脱水而增加血液黏滞度；术中操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；术后皮下注射低分子量肝素，可有效预防下肢静脉血栓的形成；必要时可辅助祛聚治疗。
许多临床医生之所以不同意预防性抗凝治疗，就是因为担心腹部手术后立即抗凝治疗易引发出血。而事实证明，发生静脉血栓的危险性远大于预防性抗凝治疗并发出血的危险性。通常此类出血多易控制且无远期并发症的发生。
通过对应用低分子肝素预防性抗凝的观察组与未行预防性抗凝的实验组的比较，结果表明在普外科大中型腹部手术后应用低分子肝素预防性抗凝治疗，可有效防止下肢静脉血栓的形成，而无明显并发症及毒副作用发生，安全、可靠。
但由于现实条件所限，该实验的样本量偏小，还有待于大样本临床实验的进一步验证。
参考文献：
[1]Ellis MH，Ells A.Perioperative venous thromboembolism prophylaxis in Israel：a survey of academic surgical departments[J].Eur J Haematol，2004，73（2）：104-108.
[2]庄志浩，陶世明，霍景山.阿加曲班联合尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].岭南现代临床外科，2011，27（4）：43-45.
作者简介：崔德强，男，（1980-），汉族，主治医师，硕士研究生，主要从事普外科临床研究。
论文作者:崔德强 孙凤永,韩蕾
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：下肢论文; 静脉论文; 肝素论文; 术后论文; 预防性论文; 手术论文; 血栓形成论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;