昆明医科大学第二附属医院 云南昆明 650101
摘要：目的 探讨通过个案管理提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）生活质量，降低死亡率的成效。方法 个案管理的程序应用、个案管理的应用效果评估，通过肺功能检查筛选COPD患者，配对随机分成实验组和对照组，实验组进行个案管理，分别为患者采集资料、进行评估、制定训练计划，进行健康宣教，指导康复锻炼，评价效果，再次制定训练计划；对照组仅接受门诊随访。通过对实验组与对照组及实验组前后肺功能、生活质量评分、氧疗依从性、半年内再入院次数进行统计分析。结果 实验后两组COPD患者肺功能及生活质量均有提高，半年内再次入院率降低，但实验组患者肺功能、生活质量及再次入院率优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 个案管理能够提高慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及生活质量，降低再次入院率，提高患者在治疗中依从性。
关键词：慢性阻塞性肺疾病；个案管理；肺功能；生活质量
Abstract：Objective To explore the effectiveness of case management in enhancing the quality of life and reducing mortality of COPD patients. Methods The applications and evaluation of case management. Screening COPD stable patients by pulmonary function test，who are divided randomly into two groups，experiment group and compare group. The experiment group was applied with case management by collecting and assessing the patients’ data，making practice plan，conducting health education，instructing the rehabilitation training，evaluating the effectiveness，and resetting the practice plan while the compare group was only arranged with outpatient follow-up. To statistically analyze the pulmonary function，the quality of life，compliance with oxygen therapy，readmission rate within six months between the experiment group and the compare group. Results The quality of life and pulmonary function of patients in both groups has been improved，and the readmission rate within six months of whom has been reduced. However，patients in the experiment group have better pulmonary function，quality of life and lower readmission rate than patients in the compare group，and the difference is statistically significant（P<0.05）.Conclusion Case management helps patients with COPD to improve the quality of life，enhance the pulmonary function，decrease readmission rate，and improve compliance during the medical treatment.
Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Case management；Pulmonary function；Quality of life
慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种气道不完全可逆气流受限为特征的肺部慢性疾病，气流受限通常是渐进性的，并伴有肺功能缓慢减退[1]。COPD的死亡率居全球所有死因的第4位，临床研究证明早期的筛查和管理对疾病的控制有利，COPD的慢病管理已逐步受到医疗界的重视[2]。随着对慢性病管理要求的不断提高，个案管理就成为迫切的需要。个案管理是在生物－心理－社会医学模式和控制医疗费用理念下产生的一种适应临床、社区和市场需要的护理模式。通过获取个体的健康信息，提供预防、保健、康复等连续性服务，提高护理质量，合理配置和使用医疗资源。通过个案管理，减少COPD患者的急性加重，降低患者的再入院率，从而降低患者的医疗费用，达到降低社会经济负担的目标。
一、资料与方法
1.一般资料：选择2015年11月至2016年10月云南省某三甲医院呼吸内科收治的COPD稳定期出院患者，纳入标准：（1）符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[3]；（2）COPD急性加重入院患者；（3）自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：（1）伴有严重呼吸衰竭，肺结核等疾病的患者；（2）伴有严重心血管疾病如不稳定型心绞痛，心力衰竭等疾病的患者；（3）伴有严重认知功能障碍的患者。共纳入患者101例，男性61例，女性40例；年龄 62-80岁，平均（71.61+10.31）岁；按照年龄、性别、COPD严重程度进行配对随机分组（1：1），分为试验组51例和对照组50例。两组患者在年龄、性别、疾病诊断等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.研究方法：对照组患者按常规护理模式进行护理，出院后仅接受门诊随访；实验组纳入个案管理，从患者资料采集、进行评估、制定训练计划，进行健康宣教，指导康复锻炼，评价效果，再次制定训练计划的方面进行管理。具体如下。
2.1组建COPD个案管理小组：小组由医师、护士、康复师、营养师共同组成，对COPD患者进行统一管理。个案管理护士对COPD患者进行系统的个案管理；全科医师给予临床指导；康复医师提供康复评估和训练；营养指导师提供营养评估和指导。在实施研究前对个案管理护士进行统一标准的培训，培训内容包括PDCA模式的护理个案管理具体实施方法、护理措施制定和护理评价依据、COPD常见护理问题干预方法、随访的方法与技巧。
2.2对符合纳入标准的患者登记基本资料并编号管理，病史管理成册。签署知情同意书，患者及家属获得疾病相关知识的权利不会受到损害；对涉及实验对象隐私的问题遵循保密原则；研究期间为患者提供免费的咨询和随访；研究过程中不会对患者的身心健康造成伤害。（1）患者出院前通过COPD患者个案管理护理记录表评估分析患者的护理问题，以解决患者的护理问题作为个案管理的主线；在实施个案管理计划的过程中，运用PDCA循环，根据患者的病情及行为方式的改变调整实施措施。P：根据患者情况，医生、个案管理护士、患者共同制定相应的个案管理方案。D：患者按照个案管理方案实施相关护理措施。C：个案护士分别于出院前3天、出院后1个月、3个月、6个月使用“慢性阻塞性肺疾病生存质量测评表”、“呼吸困难量表”评估患者的生活质量；记录患者的住院次数、住院天数及住院花费等内容。A：根据评价中存在的护理问题，将个案管理护理计划进行完善、改良。第1次PDCA循环结束后开始第2次PDCA循环，直至第4次循环完成或中途患者死亡、失联结束。（2）患者出院前对患者住院期间护理问题改善成效综合评价，结合患者病情制定出院后随访计划，同患者讲解出院后随访的实施方案及出院后随访对慢性病康复的意义，取得患者的支持和配合，出院时与患者及家属约定电话随访或门诊复查的时间。（3）采用定期电话、门诊随访和不定期家庭随访相结合方式评估干预患者出院后居家照护中出现的护理问题，对患者护理问题的改善程度进行评价，评估患者的生活质量。（4）所有资料收集过程中，采用统一的指示性语言，避免个人引导作用的影响，对有争议的项目同专家组进行讨论取得统一。
2.3健康宣教：通过教育和管理提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少疾病反复发作，维持病情稳定，提高生活质量。内容包括，首次指导：认识疾病-COPD的发生、发展及转归、与肺功能关系；用药需知（种类、正确服用法、作用）；认识危险因子；戒烟计划拟定；清除痰液方法；日常生活保健；节省体力方法；指导缓解压力及焦虑方法；安排营养咨询；安排肺部评估（康复师）。以后的指导：认识疾病-COPD自我管理的原则与技巧；用药需知（药效评估、副作用处理、掌握药量）；危险因子自我监测；执行戒烟计划；教导引流姿势；日常生活保健；追踪节省体力方法执行；追踪压力缓解及焦虑程度；追踪营养处方执行。
2.4康复训练：可以使因进行性气道受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者正确的咳嗽方法和排痰。肌肉训练方面进行全身性运动和呼吸肌训练，前者包括指导患者进行适量的有氧运动如步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。
3.评价方法：实验组与对照组及实验组前后肺功能、生活质量评分及氧疗依从性、半年内再入院次数进行比较。（1）肺功能指标：对患者治疗开始第1天和干预半年后肺功能FEV1%、FEV1/FVC进行评估。（2）慢性阻塞性肺疾病生存质量：慢性阻塞性肺疾病生存质量测评表此表是上海复旦大学方宗君等[4]在圣乔治呼吸问卷的基础上，对不符合国情的项目做了调整，并经过效度和信度检验研制的生存质量测评表。评价是一种全新的、由患者本人完成的测试问卷，主要用于对COPD患者健康状况进行简便和可靠评价，可量化COPD对患者健康的影响程度。（3）半年再入院次数：记录第一次入院的时间，半年内是否再次入院，入院次数，间隔时间。
4.统计学方法：所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析与处理，用构成比和描述性统计分析患者的基线资料，患者护理问题干预前后成效用重复测量方差分析，反映个案管理成效的评价指标采用非参数检验、t检验和重复测量数据的方差分析，设定p<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.两组患者的一般资料比较：见表1。由表1可见，两组患者的性别、年龄均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
表1 两组患者的一般资料比较（人）
3.管理前后两组患者生活质量评分的比较：见表3。由表3可见，实施个案管理前两组的生活质量评分没有显著差异（t=，P>0.05）。而实施个案管理后两组的生活质量评分则具有显著差异（t=，P<0.05），实验组的生活质量评分则显著低于对照组。实施个案管理前后实验组的生活质量评分具有显著差异（t=，P<0.05），个案管理后实验组的生活质量评分显著低于管理前。
表3 管理前后生两组患者活质量评分的比较
三、讨论
个案管理有利于改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能。COPD 患者气道受限常呈进行发展，肺功能常呈进行性下降，导致劳力性气促加重，患者由于担心活动会带来气喘症状、缺乏活动技巧等原因而不敢活动，研究显示患者呼吸困难的程度是限制其日常活动最重要的因素[5]。实验组通过对患者进行评估、制定训练计划，进行健康宣教，指导康复锻炼，评价效果，再次制定训练计划的个案管理程序，采用腹式呼吸康复训练，指导患者正确的咳嗽和排痰，肌肉训练方面进行全身性运动及耐力训练，包括指导患者进行适量的有氧运动如步行、登楼梯、踏车等、以及饮食等综合指导，可明显增加肺泡通气量，有效延缓COPD患者肺功能下降，改善呼吸困难症状。本研究结果显示，管理前患者FEV1、FEV1/FVC比较差异无统计学意义（t=，P>0.05）。管理后实验组FEV1、FEV1/FVC显著升高，与对照组显著差异有统计学意义（t=，P<0.05），提示个案管理有效改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能。
个案管理有利于改善慢性阻塞性肺疾病患者生存质量。生存质量评价是一种强调病人的主观感受和机能状况的医学评价技术。慢性阻塞性肺疾病病程长、容易反复发作，往往由于认知功能欠缺、活动能力受损、焦虑、抑郁等健康状况造成病人的生命质量出现不同的下降，[6]以活动能力的受损程度最为明显。本研究结果显示，实施个案管理前两组的生活质量评分没有显著差异（t=，P>0.05）实施个案管理后患者的生理状况、心理状况、认知和身体机能的情况、社会交往、生活方式等显著提高，与对照组显著差异有统计学意义（t=，P<0.05）。提示个案管理有效改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能，减轻COPD症状，对生存质量有较大改善，管理持续时间越长，效果越好。随着生物-心理-社会医学模式的不断发展，这也要求临床医护人员不仅要关注COPD病人的生理指标，同时也要重视生存质量的评估。促进临床医生将生存质量评估应用于评估病情、判断预后及疗效等方面。
个案管理有利于降低慢性阻塞性肺疾病患者再入院率。个案管理可为患者提供针对性护理，提高护理管理质量。个案管理有利于提高患者出院后自我护理能力，降低患者出院后再入院风险，减少患者医疗费用，提高患者生存质量。在研究对慢性阻塞性肺疾病实施个案管理后发现实验组急性发作次数，再入院次数，发作时间间隔显著少，与对照组显著差异具有统计学意义（t=，P<0.05），从而表明个案管理既能提高患者及家属对疾病认识及自我管理能力，又能有效降低病人入院次数，减少病人经济负担，缩短住院时间，降低患者的再入院率，提高患者生存质量。
综上所述个案管理能够清晰地分析出COPD患者住院期间和出院后的主要护理问题，通过对患者护理问题认知、行为、状况的动态评价，能够反映出护理的干预成效。以个案管理与常规方法的责任制护理相比，通过从入院至出院后6个月的连续性护理，解决患者各个阶段出现的护理问题，对患者进行系统的健康教育，使患者掌握功能锻炼的方法、有效排痰的技巧、营养支持及药物治疗方案等，通过鼓励患者增加社会交往和自我照顾，提高患者生存质量，减少患者急性发作入院的次数。可使医院在深入推行疾病临床路径、加强对患者的管理等方面来降低医疗费用、缩短住院时间。降低患者的再入院率。同时通过本研究建立一种行之有效的个案护理管理模式，希望能向社区推广，使延续护理模式能够逐步走入社区，为更多患者提供优质的社区护理服务，从而降低患者的医疗费用。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[2]何权瀛.中国慢性阻塞性她疾病患者现状研究主要结果[J].中国医学论坛报，2007，9（33）：5.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
[4]方宗君，蔡映云，王丽华，等.慢性阻塞性肺疾病患者生存质量测评表及应用[J].现代康复，2001，5（4）：7-8.
[5]郭爱敏，韩江娜，王萍，等.慢性阻塞性肺疾病患者日常活动状况及相关因素分析[J].中华护理杂志，2012，47，（02）：162-164.
[6]钟南山，慢性阻塞性肺疾病在中国[J].中国实用内科杂志，2011.31（5）：321-322
基金项目：云南省内设研究机构项目（2014NS095）
论文作者:鲁雯,袁薇（通讯作者）,张丽霞
论文发表刊物:《健康世界》2017年第8期
论文发表时间:2017/6/21
标签：患者论文; 个案论文; 疾病论文; 实验组论文; 生活质量论文; 阻塞性肺论文; 功能论文; 《健康世界》2017年第8期论文;