髌骨脱位法医鉴定1例
刘天福，毛毅强，李长青△
（甘肃省兰州市公安局城关分局技术大队，甘肃兰州 730030）
摘 要： 髌骨脱位少见，本文报道一例，并就其发生机制、诊断标准、损伤程度评定、鉴定注意事项及鉴定时机进行探讨。
关键词： 髌骨脱位；损伤程度鉴定；膝关节；法医临床学
膝关节损伤所致单纯髌骨脱位在法医学临床鉴定中较少见，本文报道一例，供同仁参考。
1 案例资料
1.1 简要案情
王某，男，23岁，2017年某日被他人推搡倒地膝关节受伤，因左膝关节疼痛、肿胀、活动障碍到某省人民医院就诊治疗。
1.2 病历摘要
左膝关节皮肤颜色正常，局部肿胀明显，左膝关节髌骨内侧压痛明显，股骨内侧髁压痛阳性，膝关节活动受限，左膝关节恐惧试验阳性，左下肢远端感觉及血运正常。膝关节X线片及MRI诊断为左髌骨脱位，髌骨下部挫伤，间隙增宽，髌上囊积液。并于入院次日行左膝关节镜检+外侧支持带松解+内侧髌股韧带重建术，术中关节镜检查左膝关节腔见髌股关节面损伤，髌骨外侧支持带偏紧，内侧髌股韧带薄弱，髌骨向外侧偏移，未见游离体。
从表1可以看出，与对照品种先玉335相比，科河699和大民3307的播种期、出苗期、吐丝期、大喇叭口期、抽雄期、吐丝期、成熟期基本一致，且生育期都在140～149 d以内，成熟期较早，属于早熟品种。
1.3 法医检验
伤后3月余查体，伤者跛行，步态缓慢，神清，精神好，左侧膝关节周围见多处手术疤痕，表面平整，色淡，愈合较好，左膝关节功能检查：屈曲130°，伸展-4°，肌力Ⅴ级。伤者诉：左膝关节屈曲时疼痛，不能下蹲。
1.4 鉴定意见
关节脱位是指构成关节的两个骨端位置改变或距离增宽，不能回到正常体位的病理状态，分为完全脱位和半脱位[2]。外伤性髌骨脱位即外力作用下髌股关节发生脱位，导致髌骨脱位的外力常较大，如跌倒、坠落、钝力牵拉、挤压或扭转等。髌骨脱位与外力的方向、关节所处位置和关节自身的解剖结构特点密切相关[2]。经过股骨体长轴的股骨轴线与经过胫骨体长轴的轴线在膝关节处相交形成向外的夹角，正常约170°，其补角称膝外翻角[3]，因此当膝关节由伸直位转为屈曲位时，髌骨相对向外滑动而产生向外脱位的倾向，但在正常条件下，髌骨能保持动力学上的稳定。当膝关节处于轻度屈曲位，突然受暴力使膝关节旋转（股骨外旋，胫骨内旋），如突发跌倒，股四头肌猛烈收缩以维持身体平衡，同时牵拉髌骨向外侧偏移，当超出其稳定度极限可致髌骨向外脱位，内侧部分软组织及韧带撕裂。有时膝关节处于不稳定的轻度屈膝位时，外力直接撞击髌骨内侧缘也可导致髌骨脱位，但较少见。外伤性髌骨脱位临床上多表现为肿痛、屈膝障碍、腿软、髌骨不稳等。
X线平片对髌骨脱位的诊断价值较小[4]。MRI是目前最佳的影像学诊断方法[5]。髌骨脱位MRI断标准[6-7]:（1）股骨外侧髁骨髓和髌骨下部挫伤；（2）髌骨外侧脱位；（3）髌骨内侧压痛，无法耐受髌骨外推。排除标准:既往有膝关节手术者或伴有韧带损伤者；患有风湿性关节炎者。
2 讨论
2.1 解剖结构
髌骨是人体最大的籽骨,呈杏仁状，系膝关节的组成部分，位于股骨下端前面，在股四头肌腱内，前面粗糙，后面为关节面,与股骨下端的髌面相关节[1]。髌骨由股四头肌腱、髌韧带、内外侧髌支持带等纤维结构附着维持其稳定性，髌骨参与构成了膝关节伸膝装置，具有防止膝关节过度伸屈活动、传递股四头肌的力量、以及维持膝关节在半蹲位时的稳定性等功能。
2.2 脱位机制
伤者外伤史明确，伤后左膝关节局部肿胀，左膝关节髌骨内侧压痛明显，股骨内侧髁压痛阳性，MRI显示左髌骨脱位，髌骨下部挫伤，间隙增宽，髌上囊积液，排除既往有膝关节或韧带损伤情况，风湿性关节炎等疾病情况，结合关节镜检查髌股关节结构破坏，髌骨向外侧偏移，故外伤性髌骨脱位的诊断成立；伤后3月复查膝关节功能受限，测量膝关节功能屈曲130°，伸展-4°，肌力Ⅴ级，计算得左膝关节功能丧失值为0，故以肢体创口或疤痕长度按《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.5a）条之规定评定为轻微伤。
2.3 对髌骨脱位的诊断
依据上述辨识所得的两个传递函数，求取得出与模型相对应的DMC控制器，结合2.2中提出的加权算法，构成本文提到的多模型DMC控制器；同时，采取在工作点1下的单一模型作为仿真被控对象，设计传统的PID控制器。其结构如图4所示。
2.4 关节功能康复
外伤性髌骨脱位在临床上多采用传统保。守治疗和手术治疗。传统治疗多以保守复位石膏固定治疗为主，避免早期锻炼，因髌内侧支持带结构长期处于松弛状态、固定不稳等原因易复发生脱位，对术后膝关节功能恢复影响因素多，可靠性差。传统手术治疗因创伤较大已较少应用。关节镜微创手术创伤小，对髌骨脱位矫正较精确，并通过镜下动态观察调整髌内侧的张力，使髌骨复位至正常运动轨迹时最适合的张力，但术后因肢体固定影响活动，从而致关节肿胀、疼痛影响术后功能康复[8]。所以，不管是何种治疗手段术后膝关节功能是否恢复及恢复程度如何，有赖于关节腔内外手术创口愈合及外固定拆除后能否积极采取早期康复训练[9]。
2.5 对髌骨脱位的鉴定
中华人民共和国公共安全行业有关标准：RB/T192-2015《人体损伤程度鉴定标准》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部2014年1月1日实施）（以下简称《标准》）中对单纯髌骨脱位的损伤程度评定无明确条款可参照，髌骨是膝关节组成部分，但其脱位不能依据 《标准》第5.9.4h）条（损伤致肢体大关节脱位）评定轻伤二级，实际工作中只能以受伤当时症状体征、手术创口疤痕及术后膝关节功能障碍进行损伤程度综合评定。单纯髌骨脱位复位后一般不遗留功能障碍，若同时伴半月板损伤，则根据治疗效果不同遗留或不遗留功能障碍综合评定。若髌内侧支持带撕裂致髌骨脱位的，可依据《标准》5.9.4e）条(肢体大关节韧带断裂)评定为轻伤二级。因此对髌骨脱位的伤者建议短时间内进行MRI检查，是否有半月板及韧带损伤，且定期复查。本例髌骨外侧支持带偏紧，内侧髌股韧带薄弱，给予手术治疗及功能锻炼，法医检查见左膝关节周围创口愈合良好，左膝关节功能屈曲130°，伸展-4°，肌力Ⅴ级，计算得左膝关节功能丧失值为0，故以肢体创口或疤痕长度按《标准》第5.9.5 a）条之规定评定为轻微伤。笔者认为，外伤性髌骨脱位手术后内侧髌股韧带修复愈合状况、关节软骨损伤及关节囊内积液造成的关节腔炎症，外固定对术后关节功能恢复的影响因素，以及个人体质、主动康复训练情况等均会影响膝关节功能恢复，因而鉴定时机应严格遵循《标准》的鉴定原则，为伤后3-6个月或更久为宜。
美国中小学的体育课程有以运动为基础的课程模式、有以动作为基础的课程模式、有以概念为基础的课程模式、有发展需要的课程模式、有以学生为中心课的课程模式等。运动模式下所设定的内容有一定区分，如以运动为基础的课程模式下的课程内容包括舞蹈、健身和体育项目等多方面。又如，发展需求课程模式在小学阶段教授基本技巧，初中阶段教授团队项目，在高中阶段教授终身体育运动。
参考文献：
[1]崔慧先.系统解剖学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2007:27.
[2]刘技辉，邓振华.法医临床学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010:160-161.
[3]杨桂姣，付升旗主编.局部解剖学[M].北京：高等教育出版社，2014:267.
[4]Haas JP,Collins MS,Stuart MJ.The"sliver sign":a specific radiographic sign of acute lateral patellar dislocation.Skeleta Radiol,2012.41:595-601.
[5]Sanders TG,Paruchuri NB.Zlatkin MB.MRI of osteo chondral defects of the lateral femoral condyle incidence and pattern of injury after transient lateral dislocation of the patella.AJR Am J Roentgeno,2006,187:1332-1337.
[6]Lewallen LW,Mcintosh AL,Dahm DL.Predictors of re current instability after acute patellofemoral dislocation in pediatric and adolescent patients[J].Am J Sports Med,2013,41(3):575-581.
[7]Vavken P,Wimmer MD,Camathias C,et al.Treating patella instability in skeletally immature patients[J].Arthroscopy,2013,29(8):1410-1422.
[8]潘政军，王双利，殷浩，等.大收肌肌腱转移重建内侧髌股韧带治疗青少年髌骨脱位［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（7）:631-633.
[9]林阁，全俊，何俊.急性髌骨脱位患者采用手术联合康复训练对其关节功能的影响分析［J］.浙江创伤外科，2017，22（6）:1153-1154.
中图分类号： R223.7
△通讯作者： 李长青，甘肃省兰州市公安局城关分局技术大队，电话15339447845，QQ：2259782685。
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