（内蒙古林业总医院 022150）
【摘要】 目的：对乳突根治术后患者再流脓进行分析，探讨影响干耳的因素。方法：收集我院2005年8月—2014年8月在我院行经典乳突根治术，术后不干耳30例（30耳)经典乳突根治术患者进行分析。结果：30例患者中检查见外耳道被肉芽充塞、瘫痕形成致外耳道狭窄8例，乳突腔脓痴积聚5例，霉菌生长1例，外耳道后壁高2例，鼓窦口狭窄3例，上鼓室、后鼓室、乳突腔内充塞胆脂瘤样或肉芽者共6例，面神经嵴过高3例，咽鼓管病变1例，异物遗留1例。结论：病灶清除不彻底和术腔引流不畅是引起不干耳的两大主要原因。
【关键词】乳突；根治术；不干耳；分析；原因
【中图分类号】R764.21 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0170-02
乳突根治术是治疗慢性化脓性中耳炎的常见术式。其目的主要是清除灶、消除炎症及流脓(习惯称干耳)、预防和治疗颅内外并发症。但乳突根治术仍存在术后再流脓(不干耳)的问题。本文对资料完整2005年8月-2014年8月在我院行经典乳突根治术，术后不干耳30例（30耳)经典乳突根治术患者进行分析，探讨影响干耳的因素。
1.临床资料
本组30例患者中，胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎19例(19耳)，肉芽型慢性化脓性中耳炎11例(11耳);男15耳，女10耳；年龄9～61岁；病程半年～45年不等。均有反复流脓发作史，均在我院或外院行经典乳突根治术。术后不干耳时间大于6个月以上。检查见外耳道被肉芽充塞、瘫痕形成致外耳道狭窄8例，乳突腔脓痴积聚5例，霉菌生长1例，外耳道后壁高2例，鼓窦口狭窄3例，上鼓室、后鼓室、乳突腔内充塞胆脂瘤样或肉芽者共6例，面神经嵴过高3例，咽鼓管病变1例，异物遗留1例。
2.原因分析
本组患者术后未干耳的主要原因根据检查及治疗中观察分析如下：
2.1 术中病灶清除不彻底
乳突根治术的主要目的为清除病灶，并使鼓室、鼓窦及乳突腔与外耳道相通，形成一个共同的腔道，这样既可彻底清理中耳腔内的病灶，亦有利于通畅引流。术者对中耳腔的解剖关系不够熟悉，基本功欠佳，易致病灶清除不彻底。分析病灶残留的部位，多在面神经、乙状窦、迷路等重要器官附近，如后鼓室、上鼓室、前上鼓室、乳突尖、面神经隐窝处遗留病灶。后鼓室与面神经关系密切，有时深入面神经后方，此处易残留病灶。本组病灶残留情况以后鼓室和前上鼓室居多，术者对上述解剖结构不熟，害怕发生术后并发症而不敢彻底清理病灶是手术后不干耳的主要原因。特别是后鼓室因位于面神经深部，难以探查。实践证明，该处是遗留病变最多的地方。在清理后鼓室病变时，只有削低面神经嵴，磨除后鼓室外侧壁，才能充分开放后鼓室，同时注意保护面神经。在气化型或板障型乳突面神经周围、窦脑膜角和乳突尖病变难以清除干净，必须清除干净使乳突腔达到骨骼化或称轮廓化[1]。余得志等认为，中耳手术中常规开放后鼓室有利于清理隐匿的病灶和通畅引流，有利于最大限度地修低面神经嵴，最终提高术后干耳率[2]。上鼓室外侧壁开放不全是不干耳原因之一。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆上鼓室胆脂瘤和炎性肉芽残留并包裹残存的听小骨，使上鼓室与中鼓室通路狭窄，引流不畅。因此，在存有上鼓室病灶，在不能行听力重建的情况下，手术时应将上鼓室外侧壁完全去除，使鼓室盖及鼓窦盖成一连续骨板，彻底清除上鼓室病变组织。
2.2 引流不畅
面神经嵴过高是导致引流不畅的因素之一。本组2例面神经嵴过高，主要影响术腔通气引流和术后换药与术腔观察。Micheal(1992)指出，面神经嵴适宜的高度是其内侧段稍高于外半规管隆凸及砧骨窝，外端削至与外耳下壁平行。
外耳道口狭窄既可致引流不畅，也可使术腔通气量不足。本组18例外耳道口狭窄，而且多发生于耳内切口，外耳道口狭窄可致术腔皮肤代谢障碍，自洁作用下降，脱屑堆积，形成胆脂瘤或继发感染。术腔深部气流通畅是影响近期和远期疗效的重要因素，外耳道口狭窄，乳突根治术后术腔表面积增大或过大，则空气流通量不足，可使术腔皮肤发生脱屑、浸溃、深层增生、继发感染，造成胆脂瘤复发[3]。理想的术后外耳道口，通常为正常外耳道口的1.5～2.0倍[4]。缩因此在术中应当保证外耳道口足够大，术中避免软骨损伤，术后避免切口感染等相应措施避免外耳道口狭窄。
2.3 术后未定期清理术腔
慢性化脓性中耳炎的治疗是一个包括手术在内的综合治疗过程。术后正确和及时的换药也是影响术后干耳率的重要因素。因术后正常外耳道及鼓膜结构遭到破坏，术腔自洁能力减弱，乳突腔再生上皮无此功能，上皮脱落堆积影响通气致细菌滋生、感染化脓。医生必须有足够的责任心，仔细换药，并嘱患者定期复查清理术腔，将术腔病变消除在萌芽状态。一般情况下，一旦发现术腔内有炎症、小肉芽等病变，及时换药治疗，病变会很快消除。否则，病变将继续发展，肉芽将会继续生长而逐步充塞术腔，甚至造成患者二次手术之苦。
2.4咽鼓管未进行处理
经典的乳突根治术几乎全部搔刮咽鼓管。目前，随着鼓室成形术的广泛开展，除对内耳功能完全丧失者外，咽鼓管一般不予搔刮[5]。但临床上发现，一些患者可能因上呼吸道或鼻腔、鼻咽部存在病变通过咽鼓管逆行感染，乳突根治术腔长期不得干耳。因此，对乳突根治术患者，术后应注意上呼吸道及鼻腔、鼻咽部疾病的预防和治疗，术中对咽鼓管进行相应的处理，能提高术后干耳率。
2.5异物遗留:
异物遗留在术后不干耳的因素中不容忽视。本组1例在术腔遗有敷料纱线，引起炎性渗出，肉芽形成，清洁后，药物治疗而痊愈。
综上所述，病灶清除不彻底和术腔引流不畅是引起不干耳的两大主要原因。只要术者能够做到术前全面、细致地检查，熟悉解剖结构及标志，遵守手术操作原则，掌握手术技巧，彻底清除病灶，保证良好的引流，有一个宽敞的外耳道口，术后精心换药，定期复查，必要时取分泌物培养做药敏以针对性用药，乳突根治术后不干耳的发生将明显降低。
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[5]黄选兆，汪吉宝，孔维佳，主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学〔M].北京:人民卫生出版社，2008.01.
论文作者:沈美勤,马晓丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第28期供稿
论文发表时间:2015/11/30
标签：鼓室论文; 术后论文; 面神经论文; 病灶论文; 外耳论文; 肉芽论文; 不干论文; 《医药前沿》2015年第28期供稿论文;