武汉市黄陂区中医院妇产科 湖北武汉 430300
摘要：目的：分析早期女性盆底功能障碍性疾病在超声检测中的回顾性临床分析。方法：收集2016年7月--2017年12月产后70内在我院进行盆底超声检查的产妇124例，取膀胱截石位，经会阴进行超声检查，观察并测量膀胱颈、子宫、直肠壶腹部的移动度，测量尿道倾斜角、旋转角、膀胱后角，膀胱逼尿肌厚度及膀胱残余尿量，采集图像，记录盆腔脏器在静息及Valsalva动作后的情况，进行分析。结果：124例产妇，检出盆底功能障碍性疾病者96例，阳性检出率77.4%（96/124）；前盆腔病变75例，其中39例在孕期就有尿失禁发生，88例经阴道分娩产妇有67例检出盆底功能障碍性疾病，占76.1%，36例剖宫产产妇10例检出盆底功能障碍性疾病，占27.8%；124例病例中胎儿体重3500克以上者55例，检出盆底功能障碍性疾病32例，占58.2%，3500克以下者69例，检出盆底功能障碍性疾病43例，占29.7%；96例阳性病例中，经产妇52例，占54.2%，初产妇43例，占44.8%。无盆底功能障碍性疾病者28例。结论：对女性盆底功能障碍性疾病应用盆底超声检查，可对患者的盆底结构进行详细显示，明确患者病情，有利于及时掌握盆腔结构的发展情况，为临床下一步治疗提供有效的指导依据。
关键词： 女性早期盆底功能障碍；盆底超声；回顾性临床分析
女性盆底功能障碍性疾病主要是由于女性的盆底功能出现异常，或女性的盆底结构出现异常导致的。该种疾病类型主要的临床表现有盆底支托组织出现断裂或松驰的现象、尿失禁以及盆腔脱垂，对患者的生活质量以及身体健康产生严重影响。因此，临床治疗时，需要对患者的病情进行确切诊断，并及时对其进行及时治疗，从而使得患者的症状得到减轻。2016年7月--2017年12月，我院对124例产后70天内的产妇进行盆底超声检查，通过探讨盆底功能障碍性疾病的发病因素，及盆底超声检查的临床意义，旨在及早发现盆底功能障碍性疾病，为临床进行早期康复治疗提供理论依据。
1．临床资料
1.1 一般资料
选择产妇产后70天内在我院进行盆底超声检查的产妇124例，年龄22-35岁，平均年龄28.5岁，其中初产妇66例，经产妇58例；顺产88例，剖宫36例，胎儿体重2500-4000克。
1.2 方法
1.2.1 选用美国GE公司所生产的三维彩色超声诊断仪，并由专业超声医师对患者进行超声检查，经阴道探头频率为5-9MMHZ，超声诊断仪对患者进行检查，在检查前嘱咐患者排尿液及大便，并将消毒薄膜放置在探头外。取截石位经阴超二维成像观察，矢状面显示膀胱、膀胱颈、尿道、宫颈、直肠壶腹部及耻骨联合，图像满意后留取图像于屏幕左侧，在有效的Valsalva后同样留取图像于屏幕右侧。
1.2.2 测量方法 以经耻骨联合后下缘的平行线为基线，测量膀胱颈，膀胱最低点、宫颈、直肠壶腹部在静息状态及Valsalva动作下到基线的距离，以计算膀胱颈、宫颈、直肠壶腹部的移动度，及膀胱、子宫、直肠膨出的程度，测量尿道倾斜角、旋转角，膀胱后角。显示肛门纵轴及短轴切面，观察肛门内外括约肌。
1.2.3 矢状面及肛门短轴切面显示图像，启动三维成像模式，分别在静息状态、缩肛状态及有效的Valsalva动作时采集图像，进行图像三维重建、超声断层成像及分析测量。观察肛提肌、肛门括约肌，测量肛提肌裂孔面积及尿道肛提肌间隙大小。
1.2.4换腔内探头，频率11MHz，外套避孕套进行子宫、双侧附件的腔内超声检查。
2．结果
2.1 124例产妇检出盆底功能障碍性疾病者96例，阳性检出率77.4%（96/124）；前盆腔病变75例，其中39例在孕期就有尿失禁发生，88例经阴道分娩产妇有67例检出盆底功能障碍性疾病，占76.1%，36例剖宫产产妇10例检出盆底功能障碍性疾病，占27.8%；124例病例中胎儿体重3500克以上者55例，检出盆底功能障碍性疾病32例，占58.2%，3500克以下者69例，检出盆底功能障碍性疾病43例，占29.7%；96例阳性病例中，经产妇52例，占54.2%，初产妇43例，占44.8%。无盒底功能障碍性疾病者28例。
3．讨论
3.1 盆底支持结构的解剖及经阴道分娩后女性盆底的变化
近些年，有泌尿生殖医学专家提出“吊桥”学说，将盆底的肌肉、筋膜、韧带及神经比作绳索，将女性的子宫、膀胱和直肠等脏器悬吊在盆壁上，并且维持它们相对固定的平衡位置。盆底水平方向分为三层支持结构承托盆底脏器于正常位置。经阴道分娩时，由于胎头对以肛提肌为主的盆底肌肉的过度压迫和牵拉作用，可能导致盆底肌肉的断裂，其中肛提肌和耻骨的连接部位最容易断裂。即使经阴道分娩没有使肛提肌断裂，肛提肌也会由于过度拉伸而变得松驰，短时间内难以恢复弹性。同时由于经阴道分娩时盆底神经同样受到强大的压迫和拉伸，部分神经可能会断裂和受损，导致经阴道分娩后盆底肌的去神经性肌无力。本研究96例阳性病例中，有前盆腔病变者75例，占76.5%包括（膀胱颈活动度增加、膀胱后壁膨出、尿道内口漏斗形成、尿道后角开放，膀胱逼尿肌厚度增加）；结合调查问卷其中45例在孕期就已经出现压力性尿失禁症状，占36%，说明孕期发生压力性尿失禁可使产后尿失禁的发生率增加。 96例中有膀胱膨出、阴道前壁膨出、直肠膨出，或合并任何两种膨出及三者均膨出者为50例，占52%，可能为妊娠期间，整个妊娠期子宫的重量随着妊娠期的进展逐渐增加，从而使得较妊娠前更大的力量直接压向盆底的支持组织，使得盆底支持组织松弛，而使盆腔脏器向下移位，发生脱垂。目前认为妊娠、分娩会使女性下尿路控尿系统发生一系列的改变，可导致尿失禁，是引起女性尿失禁最主要的危险因素[1]。
3.2分娩方式对盆底功能障碍性疾病发生的影响
本研究中经阴道分娩者88例，发现早期盆底功能障碍性疾病者67例，占76.1%，剖宫产者36例，发现早期盆底功能障碍疾病者10例，占27.8%。说明阴道分娩较剖宫产更易引起盆底功能障碍性疾病。这可能与剖宫产术后盆底支持组织的收缩力量不受影响，会阴体和膀胱颈位置的改变较阴道分娩者轻，盆底神经损伤发生率明显降低有关[2]。国外学者Dietz等比较了阴道自然分娩与剖宫产妇女产后盆底用力时盆腔脏器的运动，发现阴道自然分娩盆腔脏器的运动明显大于剖宫产妇女，说明剖宫产对盆底结构和功能具有保护作用[3-4]。
3.3 其它因素对PFD发生的影响
3.3.1年龄、孕妇肥胖，绝经因素，很多研究表明随着年龄增大，膀胱逼尿肌的收缩力，膀胱容量、延迟排尿的能力等随着年龄的增长而明显下降，压力性尿失禁发生率增加，同时盆底肌肉、神经的缓慢退行性变使得盆腔脏器的发生率增加；国外研究报道肥胖是女性盆底 功能障碍性疾病的主要危险因素[5]，会增加尿失禁和盆腔脏器脱垂的患病率。这与肥胖患者长期持续的高腹压状态有关，从而导致了盆底支持结构受损。本研究限于产后，未对这三项因素进行分析。
3.3.2胎儿体重因素。本研究中新生儿3500克以上者盆底功能障碍发生率58.2%，较3500克以下者检出率29.7%明显增高。Groutz等的研究认为新生儿出生体重与女性盆底功能障碍发生相关[6]，国内也有报道新生儿体重大于4000克是高危因素[7]。这可能因为胎儿体积较大，在分娩过程中容易对子宫、膀胱颈及尿道周围组织的牵拉过度，并造成产程延长有关。
3.3.3分娩次数增加因素。分娩及多次妊娠被认为是引起PFD的独立因素[8]，在妊娠过程中，随着妊娠月份的增加子宫会增大，重量亦会增加，对盆底韧带、筋膜、肌肉都会形成慢性的长期的牵拉作用，从而引起以上组织发生慢性的损伤，还对盆底神经造成了一定的损伤，神经传导时间延长减低了盆底肌肉收缩的能力。肛提肌是维持盆底结构的主要肌肉，其形态学改变和解剖学上肌肉断裂会造成盆底松弛，是导致PFD的主要原因。所以妇女在孕中晚期就有可能发生FPFD性疾病。分娩过程可通过直接机械损伤及阴部神经损害等对骨盆结构 及盆底肌肉造成功能受损，在分娩过程中，随着胎头的下降，产道被动扩张，若胎头头围过大或第二产程时间延长[9]，则使盆底组织极度延展。若超出盆底组织伸展的生理极限，将导致盆底肌纤维、结缔组织及神经组织的缺血甚至断裂，引起继发的萎缩、变性、坏死、血管病变，导致肌纤维数量减少及去神经作用。结缔组织失去支撑作用。因而分娩及多次妊娠会明显增加PFD的患病几率，林忠的报道阴道分娩的女性PFD的风险是剖宫产女性的21.82倍，产次每增加一等级，风险是上一级的1.623倍[10]。本项目中88例阳性病例中，经产妇55例，占62.5%
4．结论
引起盆底功能障碍性疾病的因素有妊娠、分娩、肥胖、药物、雌激素缺乏、盆底手术和神经损伤等[11]。国内流行病学调查显示，妊娠和分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素。妊娠期随着子宫增大，重力作用下对盆底软组织的慢性牵拉造成不同长短的损伤，妊娠期激素水平变化改变了盆底结缔组织胶原代谢，导致盆底支持减弱，一方面为分娩做准备，同时盆底软组织松弛也增加了脏器脱垂的发生风险。分娩时第一产程盆底持续数小时后手挤压，第二产程时宫缩使抬头和阴道壁间压力急剧增高，宫缩作用下盆底拉伸延长，盆底肌肉高度扩展，可造成盆底神经肌肉的去神经改交，结缔组织间连接分离等解剖学改变。多数研究发现第二产程延长是SUI的高危因素。
本研究证实了早期盆底功能障碍性疾病的诱发因素有妊娠、分娩方式、妊娠次数、胎儿体重。盆底功能障碍性疾病阳性检出率较国内王竟宇，陈燕等报道稍高[12]，说明经会阴盆底超声检查能够对女性盆底功能进行正确评估，在早期盆底功能障性疾病的诊断中有非常大的临床意义。在大样本的研究中也证实了能够评估盆底康复效果，指导临床及早进行盆底肌肉训练，改善盆底肌力，为早期诊断盆底功能障碍、早期治疗，以及尽早控制疾病的发展和演变提供了新思路。
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[12]王竟宇，陈燕等，经会阴超声在女性盆底功能障碍性疾病中的应用．西部医学，2013，12，25（12）：1869-18 71.
论文作者:魏凌飞
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第3期
论文发表时间:2018/4/13
标签：性疾病论文; 功能障碍论文; 膀胱论文; 超声论文; 检出论文; 阴道论文; 盆腔论文; 《中国误诊学杂志》2018年第3期论文;