(岳阳市中医医院肾病风湿病科 湖南岳阳 414000)
摘要：整合医学是一种新型的综合性医疗系统,本文从整合医学的角度探讨了对慢性肾炎的治疗方案,并从五个方面构建出综合立体式治疗模式，或许能给慢性肾炎的治疗带来新的思路。
关键词：整合医学；慢性肾炎
abstract： Integral medicine is a new type of comprehensive health care system, this paper discusses from the Angle of integral medicine for the treatment of chronic nephritis, and build a comprehensive integrated treatment model from five aspects, may bring new ideas for the treatment of chronic nephritis.
key words ：Integrated medicine; Chronic nephritis
[中图分类号]R24[文献标识码]A文章编号：
整合医学(Integrated Medicine)最早由美国学者于20世纪80年代提出．其初衷是感慨现代医学对于一些复杂的疾病无能为力。从而将目光投向中医、中药、针灸、运动、心理疗法等[1]。其模式就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系[2]。
慢性肾炎（CGN），是一组以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，病情迁延，病变缓慢持续进展，最终至慢性肾衰竭。因其病情迁延，病变均为缓慢进展，进展速度个体差异很大，给临床治疗带来了一定难度。现代医学治疗慢性肾炎尽管有了明显的进步，但因临床领域重局部轻整体、重治疗轻管理的现象普遍存在而严重影响了其临床疗效。传统中医治疗慢性肾炎有特异的疗效，但因服药周期长、见效慢等因素亦制约了其疗效的发挥。因此笔者认为医学对生命的认识并不像科学研究一样单一，需要我们整合多种认识工具，如中医学、西医学、社会学、人文科学、自然科学、哲学等，从各个角度全面认识疾病，这样才能尽最大限度维持生命的健康。我们可以结合我国独特的传统中医特色，将中西医进行整合，即在中西医结合的基础上有所发挥，除了传统的病证结合，中医整体辨证法经验与西医先进科学的结合外，还要注重病人的整体性，整合疾病的自然规律、与疾病相关的基础学科知识、患者精神心理状态、自我护理及调节，从而维持机体免疫平衡，达到疾病的康复。
在整合医学思维模式下构建的慢性肾炎的治疗方案为：1.中医与西医，即中医维持阴阳平衡整体观（宏观）与西医维持免疫内环境平衡（微观）的整合；2.基础与对症治疗；3.心理干预与自我护理；4.社会（人文、伦理）与家庭（配合）；5.随访与监测。通过以上的两两整合，形成全方位的整合治疗方案。
1. 中医与西医的整合
1.1中医整体观---维持阴阳平衡（宏观）
中医学认为人体是一个以心为主宰、五脏为中心的有机整体，而阴阳则是自然界的根本规律，宇宙中的一切事物和现象的发生、发展和变化，都是阴和阳的对立统一矛盾运动的结果，故《素问.阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本使，神明之府也”。而人体的正常生理活动，是由于阴阳双方保持着对立统一的协调平衡的结果，故《素问·生气通天论》曰:“阴平阳秘,精神乃治”。所以阴阳的平衡协调，是人体生理活动的基础，是人体健康的保证。阴阳失去平衡，便会发生疾病。阴阳失衡主要包括阴阳偏盛、阴阳偏衰、阴阳格拒、阴阳互损、阴阳亡失等几方面的病理表现，如《素问.阴阳应象大论》曰：“阴胜则阳病，阳胜则阴病……故重阴必阳，重阳必阴”又曰：“阳胜则身热，腠理闭……。此阴阳更胜之变，病之形能也”。由于疾病的基本病机是阴阳失调，因此，调整阴阳，补其不足，泻其有余，恢复阴阳的相对平衡，就是治疗的基本原则。如《素问.至真要大论》曰：“寒者热之，热者寒之……适事为故”，及《素问.阴阳应象大论》曰：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”。
1.2西医--维持免疫平衡（微观）
免疫调控是调控患者异常免疫结构和功能,促使病理性免疫反应向生理性免疫反应转化,使机体内外环境稳定和平衡。慢性肾炎是原发于肾小球的一组免疫性疾病, 各种不同病理类型的慢性肾炎起始因素均为免疫介导性炎症，其发病机制不仅与抗体、补体参与的体液免疫有关, 也与T细胞介导的细胞免疫、细胞因子的作用明显相关, 还与红细胞免疫相关, 免疫因素的异常在慢性肾炎的发病过程中起着重要作用。已有研究表明慢性肾炎患者T细胞亚群功能紊乱,共刺激分子CD28、4一BIB异常表达以及血清IL一2水平低下、sIL一ZR、IL一6及其可溶性受体的异常增高在其病变进展中发挥着重要作用,为临床开发新型免疫抑制或调节药物提供了重要理论依据[3]。由于免疫功能失调在慢性肾炎中的进一步认识,除了应用针对病因的药物外,还应该推出免疫治疗的新途径,使异常的免疫恢复正常,缺损的免疫得到填补，过高的免疫得到降低,从而使疾病治愈,这与祖国医学中抓住个性的证的治疗,从而使阴阳平衡是极其近似的。目前临床采用糖皮质激素和细胞毒性药物等免疫抑制类药物治疗及延缓慢性肾炎的进展，是临床上常用的方法。虽能起一定的疗效，但其副毒作用明显，不能长期给药，或者停药后易复发，成为临床治疗的老大难。
近期有学者整理分析出免疫抑制剂类中成药主要包括雷公藤制剂、昆仙胶囊、正清风痛宁等具有良好的免疫调节及抗炎作用能使过高的免疫因子得到降低，不仅能有效缓解蛋白尿，保护肾功能，即使对难治及重症患者，仍可能有一定疗效，且副作用少，复发率低，安全有效。而黄芪注射液、三七皂苷、益肾胶囊等中成药可增强慢性肾炎免疫功能能使过低的免疫反应趋于正常，上述药物对慢性肾炎的治疗有积极意义[4]。因此，我们整合中西医的知识，从中医整体观念对慢性肾炎患者进行宏观认识，从免疫角度进行分子生物学的认识，然后从其本质入手，把二者综合一体，通过中医的辨证论治和西医的分子生物学对慢性肾炎患者进行整体治疗。
2.基础与对症治疗
2.1基础治疗
①积极控制高血压：力争把血压控制在理想水平：尿蛋白≧1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d血压控制可放宽到130/80mmHg以下，根据患者的血压和尿蛋白的情况，可将下列药物进行组合：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂；并戒烟、限制饮酒；减肥；适当锻炼等。时振生认为本症在中医辨证中虽以肝肾阴虚, 肝阳上亢者居多, 但也有少数肾性高血压是在脾肾阳虚、水湿泛滥的基础上产生的[5]。辩证应参考 “眩晕” “头痛”“水肿”“ 中风” 等篇内容。临床治疗则以滋补肝肾、平肝潜阳为治则,佐以健脾益气、温肾利水及化痰通瘀之剂可以收效。
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②饮食蛋白控制：低盐：NaCl<3g/d，避免高蛋白，蛋白控制在1.0g/Kg.d之内。如肾功能不全低蛋白饮食时可适当补充必需氨基酸和酮酸，并保证热量为30~35Kcal/Kg.d。
2.2对症治疗
①水肿：西医应针对不同病因及类型分别予利尿、提高血浆渗透压等对症治疗。中医认为水肿多责于肾、脾、肺三脏。而从慢性肾炎所见,属肾、脾虚惫而发者尤多。慢性肾炎病程久,精气耗伤,元气虚惫,肾之“气化”无权,脾之“运化”失司,不能正常行水和制水,故尿少而水湿泛滥发为水肿。脾主湿而恶湿,湿邪泛滥困脾,运化受阻,水谷之精微化生无权,肾精无以充填,久之必致肾气更加虚惫。且脾肾虚不能固摄精气,精气外滋(尿蛋白),久之元气更衰,形成恶性循环,故病则日趋恶化。因此,对慢性肾炎水肿的治疗,在循《素问·汤液醪醴论篇》“平治于权衡，去菀陈莝，……，开鬼门，洁净府”的治疗原则下应重在温肾化气行水,辅以健脾和胃利湿,肾脾之气得复,水湿则消。
②血尿：西医除予卧床休息及改善微循环之外针对肾小球源性血尿尚无特效疗法，而中医一般认为血尿多由于气虚不能摄血、阴虚火旺或热邪炽盛, 灼伤血络或瘀血内阻, 血不归经所致，虚实夹杂、本虚标实是其特点,因此临证在止血方药基础上可分别采用益气摄血、滋阴降火、清热泻火和活血化瘀之法。
③蛋白尿：西医可予ACEI或ARB类药物，除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用，此外如患者肾功能正常或仅轻度受损，尿蛋白>2.0g/d，肾脏体积正常，病理类型较轻，可予糖皮质激素和细胞毒药物。中医虽无蛋白尿之说，但据《内经》云:“肾主蛰藏”及《临证指南医案》:“肾窍失司,显然虚象”可知肾主藏精,肾虚封藏失司, 肾气不固, 精气随肾窍外溢，可导致蛋白尿的产生,又如章虚谷说: “脾胃之能升化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵, 其所以能固密者, 又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”说明了脾的作用能帮助肾的封藏。脾主升清,肾主闭藏, 若脾虚不能升清, 谷气下流, 精微下注，亦可致蛋白尿的产生，因此可予培补脾肾，固摄下元之法。
④贫血：西医予重组人红细胞生成素配合铁剂治疗。而中医认为本症属于“虚损”内容，为脾肾两虚，脾主运化，脾虚运化失职气血生化乏源，肾主骨，骨生髓, 髓为血海, 髓海空虚则血不能生,治疗应循 “形不足者补之以气, 精不足者补之以味”予气血双补之法。
3心理干预与自我护理
3.1心理干预措施
①慢性肾炎具有反复发作、病程周期长等特点，大多数患者对慢性肾炎一知半解，害怕病情发展至尿毒症，绝大多数的患者会出现消沉、悲观的心理，有些甚至抵制或放弃治疗，这就要求医护人员积极的与患者进行沟通和交流，利用交流和观察技巧，评估患者的病情及心理状态，了解患者面临的问题，及时疏导和纠正患者的消极心态和不良情绪。针对恐惧焦虑的患者，首先了解患者恐惧焦虑的原因，有针对性的解除其心理负担，医护人员可通过放松疗法改变其恐惧焦虑心理，建立彼此间的信任和了解，使患者正确认识疾病，改变观念和行为，通过言语开导减轻其对疾病的恐惧和误解，从而使患者认知和行动相结合，主动配合治疗，并告知安心休息、配合治疗的重要性，努力增强其战胜疾病的信心和决心。②邀请一些恢复较快、较好的患者作经验介绍，用成功康复的病例为患者营造一个良好的治疗环境，让患者看到康复的希望，消除精神压力，树立战胜疾病的信心，转变为一个与疾病抗争的强者。3.2自我护理
①让患者养成良好的生活习惯，制定合理的饮食计划，饮食应遵循高维生素、高纤维、低盐、低磷、低脂、低蛋白的原则，减少因食物摄取不当而对身体造成负担，规律作息时间、戒烟酒、避免熬夜。
②指导患者根据自身具体情况做一些适当运动，如打太极拳、散步、慢跑等。
③增强自我保健意识，避免各种诱发因素。如劳累、着凉、感染、用药不当等。
④鼓励患者收听广播和音乐，阅读报纸，和杂志，以排解压力。
⑤指导患者遵医嘱用药，不可随便增减或停用药物。向患者讲解治疗药物的相关知识，使其了解用药的注意事项及不良反应，若服药期间出现异常情况要及时就诊，并且定期到医院进行复查。
4社会与家庭
为了提高患者及家属对肾脏病的认识，让更多患者了解自身的生存状况及如何对自身进行科学治疗、护理，以改善生活质量，相关医疗机构可创办“肾友会”、“肾友之家”等协会为肾病患者及医患之间创建一个互相交流的平台，定期开展座谈会及举办大型户外活动，为患者释疑解惑，帮助患者提高自我管理意识，提高生活质量，从而树立回归社会的信心和勇气，此外协会和医院还可合作成立基金会，接受爱心市民、公益人士、企业的捐款。肾病患者大部分是收入低务工人员，基金会的善款主要用于帮助慢性肾炎患者特殊困难人群解决基本生存问题；同时，善款还将用于帮助慢性肾炎患者提升就业能力获得社会政策支持，提供职业培训及职业推荐，解决长远问题。同时呼吁社会上的爱心人士奉献力量，帮助慢性肾炎患者恢复健康、树立信心、过上更好的生活；让患者亲友多陪伴和鼓励患者，让患者得到家庭，朋友的支持，生活中可多参加有益于健康的活动，让身心融入到集体生活之中，让心理上得到安慰和寄托。5随访与监测
慢性肾炎的患者应每月随访1次，监测肾功能、血、尿常规、肾脏B超。根据复查结果可以及时判断患者的治疗疗效、病情变化，尤其是血肌酐及尿蛋白的监测。对于慢性肾炎高危人群的监测，密切关注肾脏大小及血肌酐的变化，必要时完善肾脏病理学及免疫学、等检查。
小结整合医学的创立,是因现代医学对于复杂疾病的束手无策,希望通过多学科、多领域的整合,发展一种新的治疗理念,是对既往的现代医学理念的进一步升级。今天所倡导的“整合医学”更强调在理念上实现医学整体和局部的统一,在策略上以患者为核心,在实践上将各种防治手段有机融合[6]。实际上,这与传统医学的整体观念如出一辙。慢性肾炎由于其病情迁延，病变缓慢，进展速度个体差异很大，最终可发展至慢性肾衰竭，不仅给患者的生命健康构成了巨大的威胁，而且给临床治疗带来了一定难度，笔者认为将整合医学思维模式应用到慢性肾炎的治疗中，首先应懂得人体是一个有机的整体,疾患的发生是遗传、环境和自身生活方式共同作用的结果,人体各个脏器、各个系统环环相扣,不要把患者看成器官,在治疗的过程中应遵循“看患者”而非“看病”的原则。从整体把握疾病的发生发展及治疗，给患者最优化治疗，从而维持机体免疫平衡，达到疾病的康复，即疾病消除的同时，患者收获心、身健康。
参考文献：
[1]韩济生．主流医学、非主流医学与整合医学[J]．辽宁医学杂志2001，15(4)：169-170
[2]樊代明．整合医学初探[J]．医学争鸣，2012，3(2)：3-12
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[4]孔惠霞. 免疫抑制剂类中成药治疗慢性肾脏病的临床疗效及安全性观察[D].广州；广州中医药大学.2014
[5]李素清.时振声对慢性肾炎发病机制的探析[J]．山东中医杂志1988，17(10)；469-470
[6]胡盛寿.从整合医学视角看心血管学科未来发展J[].医学与哲学,2013,34(472):19-21
论文作者:刘雯
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/27
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