邹新蓉1 张文菲2
1.湖北省中医院 湖北武汉 430061；
2.武汉市中医医院 湖北武汉 430061
【摘 要】目的：探讨慢性肾脏病(CKD)贫血中医证候分布规律，为慢性肾脏病的中医辨证论治治疗提供依据。方法：回顾选取2012年3月至2013年9月湖北省中医院肾病科门诊确诊为慢性肾脏病3~5期贫血患者106例，对患者症状和体征进行提取分析，进行中医辨证分型，分为本虚证和标实证，探讨其证型分布规律。结果：①总体上肾性贫血中医证型本虚证以脾肾气虚证、肝肾阴虚证为主，标实证以湿热证为主； ②性别分组中肾性贫血中医证型在男性以脾肾气虚证为主，女性以肝肾阴虚证为主； ③年龄与肾性贫血中医证型分布无相关性； ④CKD分期本虚证CKD3期以脾肾气虚证为主、CKD4期以肝肾阴虚证为主、标实证CKD5期以浊毒证为主； ⑤CKD其他并发症组中并发甲旁亢本虚证以肝肾阴虚为主，标实证以湿热证为主；并发心血管事件组本虚证以脾肾气虚主，标实证以湿浊证为主 。结论：肾性贫血中医证型与患者性别、CKD分期、并发CKD其他并发症有关，与年龄无关。
【关键词】慢性肾脏病；贫血；中医证型
【中图分类号】R962 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0593-02
【Abstract】Objective：To explore anemia of chronic kidney disease (CKD) distribution regularity of TCM syndrome types.Methods：Review the clinic diagnosis of 106 patients with chronic kidney disease (CKD) 3-5) anemia in Department of Nephrology,Affiliated Hospital of Hubei University of TCM selection in March 2012 to September 2013，extract the analysis was carried out on the patients with symptoms and signs，to divide into traditional Chinese medicine syndrome types.There are the deficiency syndrome and the demonstration syndrome, And discuss the card type distribution. Results：①On the whole, this deficiency syndrome of TCM syndrome types of renal anemia in spleen and kidney deficiency syndrome, liver and kidney Yin deficiency syndrome is given priority to, the demonstration is given priority to with damp heat syndrome;②Sex renal anemia in TCM syndrome types in men is given priority to with spleen and kidney deficiency syndrome, women is given priority to with liver and kidney Yin deficiency syndrome; ③Age and renal anemia TCM syndrome type distribution without correlation; ④ CKD stage this deficiency syndrome CKD3 is given priority to with spleen and kidney deficiency syndrome, CKD4 period is given priority to with liver and kidney Yin deficiency syndrome, the empirical CKD5 period is given priority to with turbidity toxin syndrome; ⑤Other complications of CKD in the group of concurrent near a port of this deficiency syndrome is given priority to with liver and kidney Yin deficiency, the demonstration is given priority to with hot and humid card; This deficiency syndrome complicated with cardiovascular event group in spleen and kidney deficiency, the demonstration is given priority to with dampness syndrome. Conclusions：The type of syndrome of Renal anemia is concerned with sex , CKD stage, complicated with other complications related to CKD, has nothing to do with age.
【Key words】chronic kidney diseases， anemia ,Traditional Chinese medicine syndrome types
慢性肾脏病（chronic kidney diseases，CKD）近年来发病率呈上升趋势，美国成人CKD的患病率约为11%，目前我国成人患病率约为10.8%[1]。肾性贫血（RA）是从CKD3期开始即可出现的并发症，至CKD5期肾性贫血几乎发生于每位肾脏病患者。肾性贫血不仅是慢性肾脏病严重并发症，而且可进一步加重患者缺血缺氧状况，引起或加重心血管事件，严重影响慢性肾脏病患者的生活质量。尽管促红细胞生成素在肾性贫血中已经广泛使用，但是其心血管事件的发生率、对血压的影响及EPO抵抗，在一定程度上限制了该药的使用。中医药对贫血的治疗已经取得了一定的疗效，可以改善患者的症状，增加疗效。但是临床上对肾性贫血的辨证分型观点各有不同，其治疗和预后也有差别。本研究通过分析106例肾性贫血患者的症状及体征，进行中医辨证分型，并根据患者性别、年龄、慢性肾脏病分期、与慢性肾脏病其他并发症进行相关性研究，描述各组中医证型分布规律，以期为肾性贫血的中医辨证论治提供参考，并为相关研究提供可借鉴资料。
1 资料与方法
1.1研究对象
选择湖北省中医院肾内科门诊2012年3月至2013年9月确诊为慢性肾脏病3-5期非血液透析患者106例，男性54例，女性52例，年龄为（18~75）岁，其中慢性肾脏病3期患者40例，4期患者44例，5期患者22例，并发继发性甲旁亢67例，并发心血管事件74例。
1.2 诊断、纳入及排除标准
1.2.1中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）[2]，分为本虚证和标实证。
1.2.2西医诊断标准:慢性肾脏病分期参照目前国际通用标准 [3]，肾性贫血参照2006年K/DOQI关于CKD贫血治疗指南[4]，规定成年男性血红蛋白<13.5g/dl,成年女性血红蛋白<12.0g/dl。
1.2.3纳入标准:确诊为慢性肾脏病3-5期非血液透析患者，符合中医诊断标准和西医诊断标准，年龄在18-75岁的患者。
1.2.4排除标准:①年龄<18周岁或>75周岁的患者；②无法进行准确中医辨证及证型不符合《中医常见证诊断标准》【请核实】中证型者。③合并有肿瘤、严重肝脏疾病、血液系统疾病等其他疾病的患者。
1.2.5中医辨证分型:参照中医诊断标准，对所有纳入的患者进行四诊观察，确定中医证型。
2统计学处理：应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料统计描述采用构成比，采用卡方检验，以P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
2.1肾性贫血患者中医证型分布结果（见表1、表2）
106例肾性贫血患者本虚证的分布规律为：脾肾气虚证比例最高（39.6%），
其次为肝肾阴虚证（28.3%），其他的依次为气阴两虚证（20.8%）> 脾肾阳虚证（11.3%）。在标实证的分布规律为：湿热证比例最高（34.0%），其他证型比例依次为湿浊证（24.5%）> 浊毒证（18.9%）> 血瘀证（13.2%）> 水气证（9.4%）。
2.2性别与肾性贫血患者中医证型的相关性分布结果（见表3、表4）
106例肾性贫血患者本虚证与性别分布规律为：男性脾肾气虚证比例最高（26.4%），其他依次为肝肾阴虚证（9.4%）> 脾肾阳虚证（7.5%）、气阴两虚证（7.5%）；女性肝肾阴虚比例最高（18.9%），其他依次为脾肾气虚证（13.2%）、气阴两虚证（13.2%）> 脾肾阳虚证（3.8%）。标实证的分布规律为：男性湿热证比例最高（22.6%），其他依次为血瘀证（9.4%）> 湿浊证（8.5%）> 水气证（5.7%）> 浊毒证（4.7%）；女性湿浊证比例最高（16.0%），其他依次为浊毒证（14.2%）> 湿热证（11.3%）> 水气证（3.8%）= 血瘀证（3.8%）。
4 CKD不同分期肾性贫血中医证型的分布结果（见表7、表8）
CKD分期与肾性贫血本虚证分布规律为:CKD3期脾肾气虚证比例最高（17.9%），其次为气阴两虚证（10.4%）、肝肾阴虚证（8.5%）；CKD4期肝肾阴虚证比例最高（16.0%），其次为脾肾气虚证（15.1%）；CKD5期各本虚证比例均较低。
CKD分期与肾性贫血标实证分布规律为:CKD3期湿热证比例最高（17.9%），其次为湿浊证（8.5%）；CKD4期湿浊证比例最高（12.3%），其次为湿热证（11.3%）；CKD5期浊毒证比例最高（9.4%）。
5 CKD其他并发症与肾性贫血中医证型相关性分布结果（见表9、表10）
CKD其他并发症与肾性贫血本虚证分布规律为：并发继发性甲旁亢中肝肾阴虚证比例最高（19.9%），其次为气阴两虚证（13.5%）> 脾肾气虚证（12.1%）；并发心血管事件中脾肾气虚证比例最高（24.1%），其次为气阴两虚证（11.3%）> 肝肾阴虚证（10.6%）。
CKD其他并发症与肾性贫血标实证分布规律为：并发继发性甲旁亢中湿热证比例最高（17.7%），其次为湿浊证证（12.1%）；并发心血管事件中湿浊证比例最高（14.9%），其次浊毒证（12.8%）。
3 讨论
中医学中没有慢性肾脏病的病名，根据各种临床表现，CKD在中医可分别属“水肿”、“溺血”、 “癃闭”、“关格”等范畴，发展至后期涉及多个脏腑可列为“虚劳”范畴。多数医家认为慢性肾脏病是由多脏器功能气血失调，导致以脏腑亏虚为本，血瘀、湿热、浊毒等为标的虚实夹杂之症[5,6,7]。
因其为CKD的并发症，故将其归属于“虚劳”范畴。《内经》记载：“色白，夭然不泽，其脉空虚”。《金匮要略》也指出：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”。究其原因，恰如《诸病源候论》指出是因为“精髓萎竭”导致“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”故《杂病源流犀烛?虚损痨瘵源流》中总结出：“气虚、血虚、阴虚、阳虚乃虚劳四本”。因此，脏腑亏虚是发病的根本，而肾虚是发病的基础，兼及肺、脾、心、肝等多个脏腑，肾、脾两脏在肾性贫血的发展中更为重要[8]。辛焱等认为肾性贫血是脾肾亏虚为本，湿邪、热毒内伤气血为标，瘀血内停、损失气血贯穿肾性贫血始终 [9]。
脾为后天之本，主运化，“中央土以灌四旁”，肾为先天之本，主骨生髓，“肾者水脏，主藏精而化血”。多数医家也认为脾肾两脏在肾性贫血中举足轻重的作用，故两脏功能失调导致的脾肾气虚证是肾性贫血中医证型的主要证型。肝为血海，主藏血，血属阴，若肝血亏虚，则肝阴不足，另外，肾阴亏损无以化生一身之阴，进一步导致肝阴匮乏，故肝肾阴虚在肾性贫血中医证型中比例仅次于脾肾气虚证。肺、脾、肾三脏调节水液代谢，三脏功能失调，水液淤于体内成为湿邪，久而化热，所以标实证中湿热证比例最高。
古人云“男子以精为本，以气为用”，“女子以血为本，以肝为先天”，血属阴，然朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”，故男子更易伤气表现为脾肾气虚，女子更易伤阴表现为肝肾阴虚和气阴两虚证 。
慢性肾脏病从3期至5期，是一个渐进的过程，CKD3期病情相对较轻，最先波及脾肾两脏气血，所以脾肾气虚证在3期比例最高，脾肾气虚，两脏调节水液代谢的功能受损，湿邪内生并化热，故标实证中的湿热证显得较为突出；CKD4期在3期的基础上病情进一步恶化，在气虚的基础损伤肾阴，肾阴亏虚，，肾水不能滋养肝阴，故肝肾阴虚证在CKD4期较脾肾气虚证比例更大；至CKD5期，患者脏腑功能衰败，无以维持正常功能，体内的湿邪、浊毒不得外达，蕴于体内，标实证更为明显，故湿浊、浊毒证较本虚证表现更为明显。
继发性甲旁亢与中医的肾精有着密不可分的关系，肾藏精、主骨生髓，肾精亏虚导致肾阴不足，无以化生一身之阴，从而肝阴也亏虚，故肝肾阴虚证贫血比例最高 。肾气虚弱，脾气不足，气虚不能行血，脾虚生血乏源，故脾肾气虚证贫血比例次之。
心主血，推动血液正常运行，有生血的功能，心属火，脾属土，母病及子，心气不足则脾气亏虚，肝属木，子病及母，心血虚则肝血不足，故脾肾亏虚证、肝肾阴虚证贫血比例最高 ；心、脾、肝、肾功能减弱，湿热之邪产生最多，标实证中湿热证、湿浊证贫血比例较高 。
因此，根据本研究，在CKD3期，治疗应以健脾益肾为主，辅以清热利湿。在CKD4期，应该滋养肝肾为主；在CKD5期，以利湿化浊，健脾益肾为主。
参考文献：
[1]Liu ZH. Nephrology in china. Nat Rev Nephrol. 2013. 9(9): 523-528
[2]GB/T16751.1-1997.中医临床诊疗术语疾病部分.
[3]Levey AS, Atkins R,Coresh J,et al.Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives-a position statement from Kindey Disease Improving Global Outcomes.Kidney Int,2007,72:247-259
[4]KDOQI:National kidney foundation II.Clinical practice gaildinesad clinic and practice recommendations for anemia in chronic kidney disease treated with erythropoietin :a meta –analysis.Lancet,2007,369:381-388.
[5]任艳芸，赵艳龙,马巧亚等.慢性肾脏病从湿论治探析.辽宁中医药大学学报，2008，1；10（1）：45-47.
[6]曹雪, 远方.郭恩绵教授从“虚劳水气病”论治慢性肾衰竭经验.中国中西医结合肾病杂志,2011,1;12(1)：67-68.
[7]曹际海,孙世华.慢性肾脏病血瘀病机浅析.四川中医， 2009;27(9)：36-37.
[8]杨彦，魏明刚，何玉华等．叶传蕙教授治疗肾性贫血经验．四川中医,2001,19(4):1-2.
[9]辛燚,段桂臻,姜阿萍.肾性贫血的病因病机及治疗思路初探.新中医,2013,5 ;45(5):184-185.
基金项目：
国家临床重点专科建设项目（财社【2011】172 号
论文作者:邹新蓉,张文菲
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：中医论文; 性贫血论文; 比例论文; 患者论文; 实证论文; 湿热论文; 肝肾论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;