【摘要】目的：研究75岁以上胸段食管癌三维适形调强放疗后复发模式，了解老年食管癌的复发特点及可能采取提高疗效的措施。方法：回顾性分析2011年1月至2016年1月肿瘤放疗科诊治的29例食管癌三维适形调强放疗后局部复发患者的临床资料，分析该组患者的复发特点。结果：照射野内复发中，食管肿瘤复发占62.1%，纵隔淋巴结复发占34.5%，锁骨上淋巴结复发占20.6%。食管肿瘤复发时间的多因素分析，肿瘤分期偏晚患者(P=0.028)，肿瘤长度≥5cm，复发时间明显差异，有统计学意义(P=0.037)。结论：老年食管癌适形调强放疗后复发仍以食管病灶区复发为主，局部晚期患者放疗后更容易出现野内复发。
【关键词】食管癌；调强放疗；复发模式
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）35-0077-03
随着我国经济社会的发展，人口老龄化及平均寿命的提高，超过75岁的食管癌患者增多。这些食管癌患者通常一般情况较差，发现肿瘤时多数偏晚，常合并内科疾病，故无法手术根治或无法耐受手术，单纯根治性放疗或同期放化疗成为老年食管癌患者最为主要的治疗方法，但仍有很多高龄食管癌患者适形调强放疗后出现局部复发，我们通过研究2011年1月至2016年1月间，我科室29例75岁及以上无远处转移的老年食管癌适形调强放疗治疗后出现局部复发的资料，分析老年食管癌患者复发模式的特点，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2011年1月至2016年1月无锡市第四人民医院收治的老年食管癌复发患者29例，男性17例，女性12例，年龄75～92岁，中位年龄79岁。所有患者初次治疗时病理均确诊为食管鳞状细胞癌，初次治疗时均无远处转移，其中胸上段6例，胸中段15例，胸下段8例，根据NCCN第7版分期，Ⅰ+Ⅱ期16例，Ⅲ期13例，病变长度≥5cm14例，＜5cm15例。
1.2 患者取仰卧位，热塑膜固定，双手上举托架固定，体表标记点标记。上界为环甲膜水平，下界为肝脏下缘水平，采用增强CT扫描，层厚5mm。靶区勾画：大体肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV)，原发病灶+转移淋巴结；临床靶区( clinical target volume，CTV)，原发病灶上下缘外放3～4 cm+区域淋巴结；计划靶区(planningtarget volum，PTV)，CTV+0.5cm。剂量及分割方式：总剂量为56～68Gy，分割剂量，每次2.0～2.2Gy，每周5次，其中1例剂量为56Gy，其余患者均≥60Gy。危及器官受量：两肺V20≤27%、两肺V30≤20%，脊髓最大剂量≤45Gy，心脏V40≤30%，或V30＜40%。
1.3 1例患者放疗前后行紫杉醇+顺铂方案化疗6周期，1例患者同期口服卡培他滨1000mgbid化疗。大多数患者因高龄未行同期及放疗后序贯化疗。
1.4 疗效评价
近期疗效评价采用韩春等提出的食管癌放疗疗效评价。分为完全缓解(complete response，CR)、部分缓解 partialresponse，PR)、无缓解或进展(NO regression or diseaseprogression)，总有效率以CR+PR计算。
1.5 随访
最后随访时间2017年1月1日。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析，食管肿瘤的复发时间分析采用COX回归分析进行相关因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 照射野内复发情况
29例复发患者中食管肿瘤复发占62.1%(18/29)，纵隔淋巴结复发占34.5%(10/29)，锁骨上淋巴结复发占20.6%(6/29)。复发时间为2～90个月，中位时间为13个月。
2.2 近期疗效
CR7例，PR17例，CR+PR为81.8%。
2.3 食管肿瘤复发时间单因素分析
对全组患者性别、肿瘤部位、肿瘤长度、肿瘤分期、放疗剂量、是否化疗、近期疗效等对复发时间的影响，发现肿瘤长度（P=0.041），近期疗效（P=0.016），肿瘤分期（P=0.009），是影响食管癌放疗后野内复发时间的显著因素。
2.4 食管肿瘤复发时间多因素分析
放疗前增强CT提示肿瘤分期偏晚患者(P=0.028)，肿瘤长度≥5cm，复发时间明显差异，有统计学意义(P=0.037)。
3.讨论
老年食管癌患者就诊时多数病期偏晚，且往往合并高血压、糖尿病、COPD、冠心病等多种基础疾病，无法耐受手术，放疗成为可以耐受老年患者最有效的治疗手段。食管癌放疗后局部复发和远处转移是治疗失败的主要原因，我们的回顾性研究中可以看出，肿瘤原发病灶复发仍旧是最常见的肿瘤复发部位，达到了62.1%，老年原发灶复发患者和其他年龄患者相一致或者更高，王澜[1]等报道食管癌三维适形放疗后1和2年局控率分别为78.6%和65.2%，考虑患者基础疾病较多，放疗处方按时执行较差可能有关，野内复发或未控多数为肿瘤体积较大的患者，一方面与肿瘤体积大、中心坏死及乏氧细胞相对较多有关;另一方面可能与肿瘤细胞本身的放射敏感性差异有关[2]，有研究发现，照射剂量>90Gy食管癌患者手术时仍有癌残[3]，而有报道认为5cm的肿瘤给予80～100Gy的照射剂量可杀死肿瘤[4]。因此提高放疗剂量仍然不能完全解决放疗野内复发，在我们的研究中，少数同期化疗患者总生存率偏好，可能与患者全身情况较好有关，也与患者加入化疗后提高疗效有关，增强放疗敏感性，这与既往文献报道一致[5]，但高龄患者同步放化疗例数较少，未见有明显统计学意义。
部分患者出现了锁骨上淋巴结复发，或纵隔淋巴结局部复发，Chen等报道[6]1850例胸段食管癌术后患者中，上段食管癌出现49.5%颈淋巴结转移，结合该文献，复习本研究患者资料，提示我们要重视胸上段食管癌患者锁骨上淋巴结作为高危区域的剂量评估，以期降低局部复发风险。纵隔淋巴结局部复发患者多数纵隔淋巴结偏大，且一般情况较差，基础疾病较多，放疗治疗的连续性中断可能有关。
食管肿瘤复发情况及复发时间多因素提示肿瘤分期和复发显著相关性，和文献报道相一致[7]，提示我们需要重视局部晚期肿瘤患者靶区勾画、选择性淋巴结照射范围及综合治疗模式的选择等。
目前三维适形调强放疗已在很多单位成熟开展，三维适形调强放疗可以提高局部控制率，降低对周围正常组织的损伤，较普通放疗具有明显的优越性[8]。鉴于以上文献，提高放疗剂量仍然不能完全解决放疗野内复发，但是较常规放疗降低了放疗不良反应，在我们的研究中，所有患者均完成放疗，结果显示CR 7例，PR 17例，CR+PR为81.8%，取得了较好的疗效，很多老年患者在使用三维适形调强放疗后由既往最佳支持治疗或低姑息性患者变为可能行高姑息性或根治性放疗患者。
总之，我们的研究病例数较少，样本量偏少，且为回顾性研究，我们需要更大数量患者的前瞻性研究，进一步个体化老年食管癌患者根治性放疗的靶区勾画及剂量处方，及同步或序贯化疗的参与，已期更好的疗效及较小的治疗不良反应。
【参考文献】
[1]王澜，高超，李晓宁，等.100例食管癌三维适形放疗疗效分析.中华放射肿瘤学杂志，2009，18(5):375-378.
[2]杨哲，等.食管癌三维适形放疗疗效和靶区勾画与局部复发关系的探讨.中华肿瘤防治杂志2008年6月第15卷第12期
[3]董志伟，谷铣之.临床肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社，2002:731-802.
[4] Fletcher G.Clinical dose-response curves of human malignant epithelialtumours[J].Br J Ｒadiol，1973，46( 541) :1－12.
[5] Cooper JS，Guo MD，Herskovic A，et a1.Chemoradiation of Locally Advanced Esophageal Cancer:Long-term Follow-up of a Prospective Randomized Trial (RTOG 85-01).JAMA.1999; 281(17):1623-1627.
[6] Chen J Q，Liu S Y，Pan J J，Zheng X，Zhu K，Zhu J，Xiao J，Ying M.The pattern and prevalence of lymphatic spread in thoracic oesophageal squamous cell carcinoma.Eur J Cardiothorac Surg.2009;36(3):480-6.
[7]周志国，高献书，张萍，等.食管癌放疗后Cox模型多因素分析[J].中华放射医学与防护杂志，2006，26(5):496-498.
[8]王澜，韩春，祝淑钗，等.食管癌常规照射与三维适形放疗的剂量学研究[J].中华放射肿瘤学杂志，2006，15(3):176-180.
论文作者:吴刚,赵于天（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第35期
论文发表时间:2018/1/10
标签：食管癌论文; 患者论文; 肿瘤论文; 淋巴结论文; 剂量论文; 疗效论文; 食管论文; 《医药前沿》2017年12月第35期论文;