遵义市第一人民医院 563002
【摘 要】目的：了解遵义市第一人民医院儿科儿童脓毒症／严重脓毒症的发病情况，探讨遵义地区小儿脓毒症的病原学特点及药敏情况，指导临床合理用药。方法：采用2016版国际儿科脓毒症指南解读推荐小儿脓毒症诊断标准，对入住我院2016年6月—2017年1月收治的脓毒症患儿进行筛选，对脓毒症患儿的发病情况、治疗经过及药敏资料进行统计分析；对筛选出来的药物进行血肌酐、血尿素氮和血乳酸生化指标检测。结果：纳入研究患儿总共412例，儿童脓毒症现患率是3.89%，院内死亡率是2.43%，90d随访总死亡率高达27.56％，入住PICU的现患率是18.92%；监测后发现，其病症与性别无明显关系，与年龄及地域有显著的关系，6岁以下病例高达96.6 %，乡村儿童占49.51%。感染原发部位主要为下呼吸道，占40.89%。致病菌主要为革兰氏阳性（G+）菌，根据药敏结果及最低抑菌浓度，显示万古霉素耐药性较低，检测血肌酐、血尿素氮和血乳酸指标发现经万古霉素治疗的患儿各生化指标均降低。结论：儿童脓毒症/严重脓毒症具有高发病率及死亡率，根据药敏结果指导临床合理选择抗菌药物，对指导本地区脓毒症细菌感染治疗有重要现实意义。
【关键词】儿童；脓毒症；病死率；药物药敏实验
小儿脓毒症是全身炎症反应综合征（SIRS）合并感染，且可引起多脏器功能不全，严重者可发展为脓毒性休克而危及生命。因其在新生儿人群中发病率高，死亡率高，治疗效果欠佳，已成为儿科危重症领域难题之一。对于及时救治脓毒症患儿，关键在于早期识别脓毒症，积极进行恰当而有效的药物治疗，及时检测出病原菌和选择合理的抗生素可提高脓毒症患儿的抢救成功率，且对于抗生素滥用具有重大意义。而目前国内关于儿童脓毒症的流行病学鲜有报道，且本地区未见有此方面的报道。为此，本研究通过对我院一年来收治患儿进行调查，从而了解小儿脓毒症／严重脓毒症的患病现状和药敏情况，对于提高脓毒症患儿的抢救成功率以及指导临床合理用药具有重要意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取遵义市第一人民医院儿科2016年6月—2017年1月收治的0-14岁脓毒症患儿进行分析评估，根据病情的发展，将其分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克三类。
1.2 诊断标准
小儿脓毒症诊断标准，具体包括体温、血压及精神状态的变化以及心动过速和脏器功能衰竭等指标。
1.3 调查内容与方法
采用描述性流行病学研究观察方法，每天对入住的患儿填写统一设计调查表，对纳入病例资料进行收集，最终对收集全部资料录入数据库进行整理分析，统计表格内容包括患儿生理变量指标如体温、血压、精神状况等，以及性别、年龄、地区分布、住院时间、感染部位、病原学资料、PCIS、器官功能衰竭等的情况，参考标准按照“小儿危重病例评分（PCIS）[1]评分，评分≤80 分视为危重。对入住所有脓毒症的患者进行血标本采集，一部分进行菌种培养，用于药敏实验检测；另一部分用于生化指标血清肌酐（creatinine，Cr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血乳酸（lactic acid，LAC）治疗前后不同时间点的变化。
1.4 实验操作及鉴定流程
a 药敏实验菌株培养、选择和鉴定方法
药敏实验中药物选择和结果判读采用美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准[2]，根据临床经验选用不同抗生素，窄谱抗生素选用青霉素G（P）、苯唑西林（OX）、头孢唑啉（CFZ）、万古霉素（VA）、广谱抗生素选用环丙沙星（CIP）以及阿米卡星（AMK）[ 3]；菌株采用遵义市第一人民医院临床检验中心提供的大肠埃希菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎链球菌（ATCC49619）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷白杆菌（ATCC700603）ESBLs阳性菌株，细菌鉴定采用法国生物-梅里埃公司提供的全自动VIEK2系统，对所有鉴定用试剂及药敏分析用抗菌药物纸片进行质量控制，结果均符合预期结果及NCCLS（5.01版）颁布的药敏质控标准。药敏实验结果报告以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）形式呈现，中介计入耐药，采用稀释法测得抗生素对细菌的最低抑菌浓度（MIC）。
b 生化指标的检测和鉴定方法
生化指标检测在药物治疗前（0小时）、治疗12小时、24小时和48小时等4个时间点
抽血5ml，在4℃3000r/min离心10min，取上清液，-80℃超低温冰箱保存待测。所需仪器采用全自动生化仪（日立7170型）、培养基（杭州天和微生物试剂有限公司），以上操作均由检验科专人质控。
1.5 统计学处理
采用WHONET5.6微生物实验室数据管理软件，两阶段不同指标检出率的差异采用x2检验，统计分析使用SPSS 13.0统计软件，p<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 临床表现
大多数患者表现出面色苍白或面色苍灰，脸面湿冷，呈现大理石样花纹。意识上早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识开始模糊，甚至昏迷、惊厥。体温升高或降低（肛肠>38.5℃或<35℃），心率和脉搏加快，血压明显降低等临床症状。
2.2 2016年全年患病情况分析
遵义市第一人民医院全年收治儿内科患者10580例，入住PICU 983例，确诊脓毒症／严重脓毒症共412例，其中严重脓毒症127例，脓毒症的现患率为3.89 ％，入住 PICU患儿有186例，PICU现患率为18.92 ％，院内死亡10例（2.43％），放弃治疗28例（6.79％）。
285例脓毒症患儿中，男166例（58.26 ％），女119例（41.75 ％），127例严重脓毒症患儿中，男79例（62.20 ％），女48例（37.80％），两组之间性别差异无显著意义（P＞0.05）。脓毒症患儿＜1岁有183例（64.21％），1岁至6岁的患儿有90例（31.58％），6岁以上的患儿12例（4.21％），严重脓毒症年龄＜1岁患儿有87例（68.50 ％），1岁至6岁的患儿有38例（29.92％），6岁以上的患儿2例（1.57％），统计学分析，脓毒症和严重脓毒症之间年龄分布存在统计学差异（P＜0.05）；地区分布之间，来自于城市脓毒症患儿有133例（46.67％），来源于本市郊区有46例（16.14％），来自于乡镇农村有106例（37.19％），严重脓毒症患儿有98例（77.16％）来自于乡村，来自于市郊的有18例（14.17%），城市仅有11例（8.66％）。两组间的城乡分布差异存在显著性（P＜0.01）见下表2-1。
表2-1 脓毒症与眼中脓毒症患者临床特征比较
注：与脓毒症比较*P<0.05，#P<0.01
2.2 原发病及病原学情况
脓毒症／ 严重脓毒症的原发感染部位依次是下呼吸道（40.89％）、腹腔内感染（17.35％）、导管及原发性菌血症（12.63％）、泌尿生殖系感染（9.48％），其他占7.35％，同时存在两种或两种以上部位感染的患儿占12.3％。
从血培养中分离出病原体297株，其中革兰阳性（G＋）球菌 178 株，G－球菌1 株，最常见的菌群为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌，G＋杆菌11 株，G－杆菌83株，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。此外，有5例患儿血液出发现真菌，有11例检测出复合菌，8例培养发现是普通菌（具体分布见图2-1）。
图2-1 脓毒症／严重脓毒症病原学分布
2.3 死亡或放弃治疗情况分析
严重脓毒症患儿127例中，院内死亡10例（2.43％），放弃治疗28例，90d随访期内患儿有25例死亡，总病死率为27.56％，发生脓毒症休克患儿17例，死亡13例，病死率为76.47％。
严重脓毒症院内死亡原因主要有：多脏器功能衰竭58.67％，难以控制的原发病 28.33％，呼吸衰竭13.0％，严重脓毒症自动出院率16.75％，原因主要包括：经济因素 48.43％，难以控制原发病41.78％，其他9.79％。
2.4 抗菌药物耐药性分析
药敏结果显示，遵义市第一人民医院临床检验中心提供的大肠埃希菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎链球菌（ATCC49619）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷白杆菌（ATCC700603）ESBLs阳性菌株均对万古霉素耐药性低，全敏感，用S表示，青霉素及苯唑西林对不同菌种耐药性较高，用R表示，一代头孢类药物头孢唑啉对G+球菌具有一定活性，属于敏感型，用S说明，对G-杆菌具有较大抗菌活性，耐药性（R）高，而环丙沙星及阿米卡星对G+球菌耐药性较高，对G-杆菌则较低，有敏感S或中介I型，具体分析结果见表2-2。
表2-2 不同菌种对常见抗生素的药敏结果
注：敏感（S）、中介（I）、耐药（R）；中介计入耐药
2.5 常见抗生素对各菌种的最小抑菌浓度
不同抗生素对大肠埃希菌（ATCC25922）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎链球菌（ATCC49619）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷白杆菌（ATCC700603）的最小抑菌浓度的结果见表2-3，由表可知，不同抗生素对大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌，其抑菌程度均不同，万古霉素对各菌种抑制活性较强，具体数值见下表。
表2-3 常见抗生素对各菌种的MIC值
2.6 生化指标检测
从以上药敏结果及抑菌浓度显示，万古霉素具有较强的耐药性，因此选取30例万古霉素治疗的患儿，检测在4个时间点（治疗0h、12h、24h、48h）血肌酐、血尿素氮、血乳酸指标的变化，各组指标显示出随着时间的增长各组指标呈下降趋势，且在48小时，表现出明显的差异，具有统计学差异（P<0.001）具体见表2-4所示。
表2-4 治疗过程中不同时点血肌醉、血尿素氮、乳酸水平（）
注：与0h时比较*P<0.05，#P<0.01，##P<0.001
3 讨论
小儿脓毒症是全身炎症反应综合征（SIRS）合并感染，因其小儿免疫力低下，感染不易控制，器官发育不成熟，易发生脓毒症与器官功能衰竭，已成为儿童患者死亡的重要原因之一，近年来发病率居高不下，可引起各系统器官生理功能不健全、免疫功能低下等特点。本地区分析报告显示，脓毒症患儿的精神状况较萎靡，面色苍白等不良精神状态，体温体温升高或降低，心率和脉搏加快，血压明显降低等临床症状。脓毒症与严重脓毒症在遵义市第一人民医院PICU的现患率分别达到了28.91％和12.91％。全年412例脓毒症患儿中30.82％为严重脓毒症，明显高于Leclerc 等[4]报道的小儿脓毒症和严重脓毒症在PICU的发病率（17％，6％）。脓毒症／ 严重脓毒症病例主要集中在1个月～6岁的患儿，高达96.6%。说明年龄越小，小孩的呼吸系统及免疫功能越低下，越易感染各种细菌，引起全身性感染。
本研究结果显示，小儿脓毒症最常见的原发疾病部位是下呼吸道感染，感染的病原体以革兰氏阳性（G+）菌为主，通过药敏实验及抑菌活性显示，万古霉素对多种致病菌具有较高的抗菌活性，其耐药性低，一代头孢类药物如头孢唑啉对G+球菌具有一定活性，而选用广谱抗生素环丙沙星和阿米卡星药敏实验发现，并不是对所有菌种都具有活性，其耐药性相对较高。其可能与滥用抗菌药物有关，引起本地区此种细菌耐药现象的发生，因此对脓毒症患者应进行药敏实验，根据药敏结果有针对性的合理使用抗生素。如若在治疗中，准确判断是某种致病菌，应尽量选择针对性的窄谱抗生素。
综上所述，小儿脓毒症是进行性多因素的疾病，发病率及死亡率较高，其受年龄、地域等多因素的影响，最常见的原发疾病是下呼吸道感染。因此，明确遵义地区小儿脓毒症原学致病特点及药物敏感情况，进行敏感菌对比，根据药敏选择敏感抗生素，建立本地区常见致病菌耐药性检测网络[7]，对脓毒症患儿治疗转归起到保障作用，同时可减少患儿家庭经济负担，减少国家医保支付，提高小儿脓毒症的抢救成功率，有效降低儿童的死亡率，避免医疗纠纷，和谐医患关系。很好的为临床综合治疗提供理论依据及指导意义。但脓毒症发病很复杂，受多种因素的影响，所以对其机制的探究还需进一步的研究。
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论文作者:林勇,彭静君,李颖,张翔,李文成,李廷超,黄波*
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/16
标签：患儿论文; 抗生素论文; 遵义市论文; 耐药性论文; 小儿论文; 头孢论文; 霉素论文; 《中国结合医学杂志》2019年3期论文;