摘要：健康中国和人口老龄化背景下，我国医养结合型社区居家养老模式的发展目前处于起步阶段，本文对成都市内的部分社区居家养老机构进行了实地走访调查，同时采用抽样调查法调查了老人的养老意愿，从供给和需要两方面分析了成都市医养结合型社区居家养老模式存在的问题，进而提出了明确政府职责、强化资金链条、完善人才供给和发展科技养老四个方面的相关对策。
关键词：成都市；医养结合；社区居家养老；人口老龄化
一、研究背景
1.1研究背景
当前，我国面临的人口老龄化形势不断严峻，发展医养结合型社区居家养老模式，推动医疗卫生和居家养老服务的融合发展，是积极应对人口老龄化和建设健康中国的重要举措。习近平同志在十九大报告中指出，实施健康中国战略。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。
1.2当前国内人口老龄化现状
2017年，全国60周岁及以上人口是24090万人，占总人口的17.3%。预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%；目前中国人口已经进入老龄型社会（见图1、图2）。预计到2040年，65岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%[1]。
1.3成都市老年人口现状
截至2017年底，全市户籍人口1435.33万人，其中60岁及以上老年人口303.98万人，占总人口的21.18%，高于全国老龄化水平；60岁及以上老年人口中，60-69岁171.32万人，70-79岁90.26万人，80-89岁36.71万人，90-99岁5.54万人（图3）。2018年四川省65岁及以上的人口首次超过14%，达到14.17%，根据联合国人口老龄化的标准，四川省已经进入了老龄型社会。[2]与国内其他省份相比，成都市人口龄化水平偏高。
图1 2005-2017年中国65周岁及以上人口数量走势
图2 2007-2017年中国60岁以上人口数量及比重
数据来源：国家统计局，智研咨询，团队整理
图3成都市老年人口数量
数据来源：成都日报，团队整理
1.4国内文献综述
何艺轩，王郁芳（2018）认为医养结合养老模式可以划分为两种衍生模式：机构养老和社区居家养老。"医养结合"机构养老模式是指老年人在机构中享有医养等资源的养老服务；而社区居家"医养结合"养老模式是指老年人在社区中居家享有医养等资源的养老服务。[3]
张冲，伍钰玺（2017）调查发现，在武侯区现有的33家“医护型”养老机构中，其中32家养老机构均不内设单独的医疗机构和 “医护床位”，这些机构主要采取与邻近医院签约的方式为老龄人口提供医疗服务，如玉林街道的养老公 寓、双楠和火车南站街道的晚霞居家养老服务中心与街道社区卫生服务中心建立了定期巡诊机制、与周边的二级医院建立了双向转诊机制，初步实现了“医”“养”机构的有效对接。[4]
赵大仁，张瑞华（2016）认为，根据医养结合服务的主体、服务对象与内容项 目、资金来源等方面判断分析，现阶段医养结合筹集 资金是以政府为主体，根据老年人的需求，对弱势群 体的特殊需要去分配财富和提供服务。同时，医养结合并非遵循等价交换的商业性原则，表明医养结合 是政府为主导的福利性事业。[5]
二、成都市医养结合型社区居家养老模式现状分析
2.1成都市医养结合型社区居家养老模式发展情况
近年来，成都市委、市政府高度重视并积极推动养老服务业改革发展。2018年12月28日，成都市政府办公厅正式印发了《关于深化养老服务综合改革提升养老服务质量的实施意见》，提出推进社区嵌入式养老、老年人助餐服务体系建设、困难老年人家庭适老化改造等3个配套实施方案，围绕养老服务重点领域和关键环节加大改革创新力度，释放多重政策红利。
我们主要实地走访调查了成都市内六家社区养老机构，分别是青羊区的府南街道石人南路社区晚霞养老服务中心、金牛区的营门口街道社区养老院和驷马桥街道恒德路社区养老服务中心、武侯区的洗面桥社区敬善孝养老服务中心以及双流区的颐养居养老服务中心和仁义医养结合服务中心。此外，团队成员根据相关资料整理了成都部分地区的养老机构分布表（见表1）。我们发现当前部分运行规范、服务良好的养老服务机构基本都是引进专业社会养老机构再进行建立，如金牛区和青羊区的社区养老服务中心；还有少部分是经当地政府批办建立，如2017年11月成立的双流区的仁义医养结合服务中心，是基于双流贸园医院多年的综合医疗服务基础，在区民政局指导下建立的一所医养一体化新型社区养老院。大部分社区养老机构虽然已经建设有针对老人的医护场所和设施，但受制于政策和资金等因素，能够提供的医护服务范围有限。
2.2成都市医养结合型社区居家养老问题分析
2.2.1供给分析
（1）政府主导作用不明显
第一，政府部门行政分离，缺乏统筹协调的机制。通常，普通养老机构均由民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生机构归卫生部门认定和管理，医保报销由社保部门管理。[6]由于政府部门中对于“医养结合” 养老服务的部门涉及众多，各部门职能分工不同导致了对于养老服务监管难以统一标准和考核指标，导致政府无法有效进行工作评价和资源配置。
第二，政府财政压力大。当前的养老资金主要由财政补款和社会捐赠等构成，大部分的养老资金由政府作为财政支撑，还未形成长期的具有稳定性的专项资金。随着老年人口的不断增加，给政府带来财政压力不断增加，使得政府难以最大限度调动社会资源支持医养体系的建设，导致“医养结合”的服务内容和规模发展有限。
第三，政府政策落实不到位。面对老龄化现状，成都市政府出台许多相关文件。但是相关政策并没有对社区居家养老服务进行详细说明，在支付标准方面没有设立明确的指标，使得空有政策却无实际操作。
（2）医养结合养老服务供给不足
第一，医养结合型社区养老机构数量少。总体上看，成都市养老产业蓬勃发展，养老机构主要分布在三环以内的区域，且数量逐年增多，现有养老机构数量291所，而社区居家养老服务中心只有33所，占比仅11.3%。（见图-4、图-5）。然而，成都市目前60岁以上的老年人315万，社区居家养老场所提供的服务有限，其供给与需求不匹配。
第二，医护服务质量偏低。限制成都市医护服务质量偏低主要有两方面的因素，一是社区养老场所提供医护服务有限，当前，成都市内绝大多数的社区养老场所只是设立小型医务室，仅能治疗老人的小病和提供基本的护理，不能为失能、半失能的老人提供全方位的护理和照料服务；二是专业医护人员数量不足，不能满足社区内所有老人的医护需求，部分社区养老场所只是与周围的医疗机构合作，定期派医生到养老院检查老人的身体。
（3）社会企业参与度不高
当前在医养结合型社区居家养老的供给过程中，社会企业参与的环节层次较低，加上社会企业是追求经济利益的，他们提供的养老服务价格受市场规律的影响。但是老年人由于收入普遍较低和购买力弱，并且在传统认知中养老服务属于公共产品，他们只愿意支付少部分的成本，参与一些投入与产出平衡的领域。[7]
2.2.2需求分析
随着人口老龄化的程度加深，一方面老年人的医疗服务需求不断增加，另一方面老年人口的消费观念和未富先老的状况限制了老年人对该模式的支付能力。通过调查，在324名受访老年人里，愿意选择医养结合型社区居家养老模式的人有242人，占比约为74.7%。其中有三分之一的老人月收入低于2000元（表4），而成都市大多数医养结合型医疗机构的普遍收费标准在每人每月2000—3500元，服务相对较好机构的收费多在3000—6000元之间。导致老人们对医养结合型机构的支付意愿较低。在实际生活中，大部分老年人由于年龄和身体原因，没有过多的经济来源，他们不可能将所得收入全部支付给养老院，而让自己的生活得不到保障。这样就抑制了老年人的医养服务需求，从而对养老产业产生不利影响。
表1 成都市部分地区养老机构分布
数据来源：[8]
图4 成都市养老机构主要分布
图5 成都市养老机构总数量
四、实证研究
4.1调研方案设计
4.1.1样本选择和问卷设计
团队于2018 年8月20日至9月3日，对成都市社区居家养老服务的基本情况进行了为期两周的问卷调查。在问卷问题的设置上，依据项目的研究方向，侧重于询问老人的养老意愿和对医养结合型社区居家养老模式的看法，调查对象主要以60岁以上老人为主。
4.1.2调研过程和基本情况
在调查地点的选择上，我们选取了成都市区内的六个城区。整个问卷调查过程，共发放350份问卷，回收有效问卷324份，有效率92.26%。在问卷调查过程中我们对部分社区中的养老场所及其设施、社区医院的医疗资源利用情况进行了走访调查。研究采用统计软件进行数据分析，研究成都市社区居家养老服务中的老年人意愿。
4.2调研对象基本情况
4.2.1地区分布情况
此次调查选取了成都市区的部分城区，其中青羊区、金牛区、武侯区、锦江区、成华区是成都的传统中心城区，人口集中，老年人分布广泛，成为我们的首选调查区域。同时考虑到开展后续调查便利性，团队还选择了学校所在地的双流区。下表是各区域人数随机分布的具体情况：
表2 成都市部分地区人数分布
4.2.2性别年龄结构
调查样本中，男性成员是158人，占比48.77%，女性成员是166人，占比51.23%，男女比例大致相同，性别年龄结构图如表3：
表3 调查人数的男女性别及年龄分布
4.2.3老年人需求意愿分析
表4 老年人需求意愿调查
在总的324位受调查老人中，有约74.7%的老人表示愿意接受社区居家服务。为进一步了解，表4左方的项目栏是团队认为与该新型养老模式中相关性较强的影响因素。数据显示，老年人的个体特征与其是否愿意接受医养结合型社区居家养老服务具有明显的影响。其中大部分老年人随着月收入和学历的层次越高，就越愿意接受该模式。至于自理能力的有无，调查表明有自理能力的老人同样非常愿意选择该养老模式，没有自理能力的老人意愿率虽略低于前者，但也有超过一半的人，可能因为部分没有自理能力的老人以及在接受其他医护服务，所以对该模式的接受意愿偏低。绝大部分人都有城镇基本医疗保险并愿意以此作为主要支付方式。
目前社区居家养老中的相关医护服务，主要有定期家访、健康咨询、生活照料、紧急服务、专业护理五个方面。表5展现了受调查老年人以上五个具体服务项目的需求程度
表5 受调查老年人的需求排序
根据表5，老人在社区居家养老服务中，对相关医疗卫生服务的需求排序依次为紧急服务、专业护理、生活照料、健康咨询、定期家访。紧急服务处在第一位，占比为88.27%，老年人随着年龄不断增加身体机能会不断下降，因此一旦遇到突发的身体疾病时，紧急服务就非常重要；其次是专业护理需求，占比是70.06%。大多数老人一般患有慢性疾病，其身体状况需要专业医护人员的护理和照料；生活照料位于第三位，占比45.68%。有将近一半的受访老人表示他们需要护理人员在生活上的照顾，这样会给他们带来照顾和关怀。
4.3调查结果总结
根据问卷调查的结果，总体上来看，第一，大部分老人对医养结合型的养老模式了解不多，文化程度高的老人有更高的意愿去接受该种模式，且绝大多数老人有关于医疗方面的需求，可是自身较低的支付能力会让他们对该模式望而却步，因此需要构建多元的资金支持体系来缓解老人的经济压力；第二，老年人较为担心的问题是该模式能够提供的医护服务水平的高低，那么与专业的医疗机构的对接和引进专业医护人员是解决该问题的关键；第三，在调查过程中我们发现智能手机在中老年人群体中使用率高，可以考虑搭建信息平台促进医养结合的相关信息在老人群体中的宣传和推广，同时将“互联网 +、大数据”等应用到医养结合型社区居家养老模式中去，提升医护服务的效率和水平。
五、相关建议
5.1明确政府职责，引导医养结合养老服务发展
医养结合型社区居家养老模式的发展，需要政府明确自身职责，加强领导作用，合理协调多方主体利益。第一建立统一的管理体制和行政协调机制，政府要合理划分与社区居家养老相关的职能部门的职责权限，打破部门隔阂，提升政府的工作效率和水平，统筹协调各职能部门的行政资源，打破各行政部门分离现状，为社区居家养老服务发展提供更多便利；第二完善相关配套政策细则和法律法规，政府可以通过制定土地、税收、人员培训等方面的优惠政策，促进现有医疗资源和养老资源的有机结合。支持社区内的养老场所设立医疗机构或医务室，鼓励社区医院或社区卫生服务站转型为社区医养结合型服务机构。促进社会多种力量参与医养结合型社区居家养老建设。政府通过政府购买、公建民营、民办公助、补助贴息等多种方式，引导和支持相关企业和社会组织参与社区居家养老服务的建设，有效激励社会资本投入到医养结合型社区居家养老的供给和经营。
5.2强化资金链条，拓宽医养服务体系资金来源
医养结合型社区居家养老服务模式的发展需要稳定可持续的资金保障，政府要发挥主导作用，建立多元化资金投入机制。一是建立医养服务财政投入的动态增长机制，在政府年度预算中纳入医养结合养老服务的经费开支。将政府购买养老服务资金、社区服务设施建设、运营补贴、失能老年人补贴金、税费优惠、扶持政策资金等政府投入资金制度化，使其按照各级政府财政增长情况逐年增加；二是成立医养服务专项发展资金。在公共财政预算资金、福利彩票公益金等资金体系中抽调一部分资金，开设医养服务发展专用基金，推动社区养老场所和设施的建设和完善，推动社区老年人日间照料中心和社区卫生中心转型为医养结合型机构；三是在增加财政投入的基础上，降低该模式的进入门槛，吸引社会上相关企业的投资，推行政府和社会资本合作模式。建立市场竞争机制，改善政府购买的操作形式，提升资金的利用率。
5.3完善人才供给，提升医护体系整体服务水平
医养结合养老服务模式有效运作亟需解决医护人才的供给问题，同时较高水平的医护人才是医护体系整体水平提升的基本条件。一是号召高校和高职院校增设老年保障、老年护理、老年服务与管理等专业，加快培养医养服务事业相关专业人才；二是政府引导各类社区医养结合机构与高校、高职院校建立合作关系，成立人才培养和输送机制，促进双方在实习就业、人才培养等方面交流合作。四是开展从事医养服务人员的定期技能培训活
动。社区医养结合养老机构在相关医疗机构和专业培训机构的指导下，成立医护人员培训基地。政府对进行职业培训的人员给予资金补助。
5.4发展科技养老，搭建智慧养老网络平台
利用“互联网 + ”、大数据、物联网、云计算等科技发展科技养老，利用信息化手段搭建医养服务信息共享平台，实现医疗资源和养老资源的信息共享，支撑建设智慧养老社区的建设和发展。第一，搭建健康养老服务信息平台。达成社区智能医养结合平台与相关政府职能部门数据对接，实现信息共享，提升工作效率；第二，建立社区老年人养老数据库。全面管理老年人健康状况、经济状况、监护情况、诊疗记录、用药情况等信息；第三，建立社区医养服务的反馈和监督系统。老年人及其家人可通过互联网、手机软件向社区医养机构反馈老年人的身体状况和相关问题，医养机构收到反馈从而改善服务质量、调整工作计划，促进社区医养服务的水平的提供。
六、总结与展望
本文的实证研究过程存在一些不足之处，一是因为问卷中部分题目涉及老人相关隐私，可能部分老人谈及隐私问题时会瞒报、漏报，使部分信息出现偏倚；二是本次调查地区主要集中在成都市中心城区，对周围区县的调查较少；三是在实地走访的过程中，因权限的缺失，对部分社区养老机构的调查不够深入。以上问题导致本研究具有一定的局限性。接下来，我们会进一步完善研究方案，更深入的探讨有关医养结合型社区居家养老的建设和发展问题，丰富老年社会公共福利的研究。
发展医养结合社区居家养老模式，需要坚持政府为主导，打破医养分离现状，鼓励社会力量参与，形成多元主体参与供给医护体系，同时要以人为本，设计符合老人养老意愿和经济承担能力的健康养老模式。为了更好的应对形式不断严峻的人口老龄化挑战，政府还要注重养老产业和其他产业的结合发展，如养生、旅游、文体娱乐等，建设一个老有所养、老有所医、老有所乐，给老年人带来更多福利和舒适生活的社会。
参考文献：
[1]韩娟美，张嘉琳.“互联网+”背景下“云社区”养老新模式的构建[J].理论观察，2018.04
[2]中商产业研究院http：//www.askci.com/news/chanye/20190318/1720161143409.shtml
[3][7]何艺轩，王郁芳.社区居家“医养结合”养老模式支持体系研究[J].成都师范学院学报，2018，34（02）：106-111.
[4]张冲，伍钰玺.成都市医养结合养老服务现状及对策研究[J].中共成都市委党校学报，2017（05）：76-80.
[5]赵大仁，张瑞华，何思长，刘志会，李娇月.医养结合相关问题的思考与建议[J].卫生经济研究，2016（09）：44-46.
[6]陈俊峰，王硕.城市“医养结合”型养老存在的问题及其解决途径——以合肥市为例[J].城市问题，2016（6）：92-97.
[8]成都市养老服务网http：//www.cdflxh.com/yanglao/201607/326.html
论文作者:毛一平1,邓晗1,李慧兰1,林更新2
论文发表刊物:《基层建设》2019年第13期
论文发表时间:2019/7/17
标签：社区论文; 成都市论文; 老年人论文; 模式论文; 政府论文; 机构论文; 医护论文; 《基层建设》2019年第13期论文;