南方科技大学医院 手术室 广东深圳 518055
【摘 要】目的 基于现有的手术麻醉信息管理系统开发分娩镇痛麻醉信息管理系统。方法 在现有的手术麻醉信息管理系统基础上，结合分娩镇痛麻醉的特点，进行相应流程再造，以适应于专科麻醉工作中生成合理的医疗文书。结果 本系统能全程实现分娩镇痛麻醉工作中监护数据采集、各类操作的文书的记录并生成合格麻醉电子病历。结论 该系统值得进一步研究及临床推广应用。
【关键词】麻醉；分娩；镇痛；信息系统
手术麻醉临床信息管理系统[1]已在各家医院广泛应用，然后由于分娩镇痛麻醉的特殊性，分娩镇痛的麻醉文书还停留在手工书写的基础上，随着分娩麻醉的数量增加，也增加麻醉医生的工作量，有必要在现有的手术麻醉信息系统基础上开发一套分娩镇痛麻醉信息管理系统（以下简称：分娩麻醉系统），以利于分娩镇痛工作的开展，现将系统开发介绍如下。
1 系统设计
1．1 系统开发及运行环境 系统开发平台基于我院现有郑州大成软件科技有限公司开发的手术麻醉临床信息管理系统，此系统为独有的BS架构[2]，监护仪的数据直接由系统服务器通过网络连接采集，系统操作时应用电脑上网浏览器访问系统服务器完成，麻醉数据的采集应用与电脑无绑定关系，符合分娩镇痛信息系统的应用场景，医生操作可在产房手术间、麻醉科办公室的任何一台电脑上完成。
1．2 系统功能结构 分娩麻醉系统的功能结构根据工作流程包括以下五大功能模块：麻醉安排管理、术前管理、术中管理、术后管理、查询统计等，介绍如下：
1.2.1麻醉安排管理 产科医生通过医院信息系统的开具“分娩镇痛麻醉通知单”，分娩麻醉系统自动从医院信息系统中接收“分娩镇痛麻醉通知单”，进行麻醉安排。
1.2.2术前管理 麻醉医师从系统中生成“麻醉知情同意书”与产妇签字，支持调用病人病程记录、检查结果信息的查询，便于完成“麻醉术前访视单”。
1.2.3术中管理 主要完成与麻醉相关文书，包括“麻醉记录单”、“麻醉小结”，其中系统自动调用监护仪数据，生成生命体征记录，应用分娩镇痛模板，快速完成麻醉操作过程中的麻醉用药、输液、镇痛泵配制等记录。
1.2.4术后管理 可以结合查看之前的麻醉文书，完成术后病人访视的“麻醉术后访视记录单”。
1.2.5查询统计 根据以上的记录内容，生成各类报表：科室工作量统计、麻醉质量控制指标、麻醉药品、材料统计等。
2 系统开发过程
分娩镇痛麻醉特点如下：1.麻醉一般采用椎管内阻滞分娩镇痛[3]，麻醉操作、方式、用药、生命体征观察内容相似，便于科室建立统一的“分娩镇痛麻醉模板”（含麻醉方式、用药、镇痛泵用药、监测项目等）进行规范记录。2.在麻醉用药、接入镇痛泵持续镇痛30分钟内，生命体征会有一些波动。3.分娩产程时间长短不定，甚至可持续10h以上[4]，期间生命体征相对平稳，生命体征观察由产科护士完成，“麻醉记录单”上不再做每5分钟一次生命体征的记录要求。
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针对以上特点对原有的“麻醉记录单”的生成程序进行以下的更改设计：1.“麻醉记录单”记录时间间隔可以变更，可由5分钟一格记录格式，变更到30、60分钟可选记录格式。2.添加产妇产程、胎儿胎心率，新生儿评分等特异性监测参数（此类参数记录可以为科研做数据库建设，麻醉记录单可不做强制要求），监护仪数据采集模块添加胎心监护仪数据采集接口。3.建立“分娩镇痛麻醉模板”，通过模板功能方便快速导入与分娩镇痛麻醉相关的麻醉事件、麻醉监测参数、麻醉用药、镇痛泵用药等记录操作。4.远程监控模块的开发实现产妇的集中管理及远程观察，麻醉医师可在产房、，麻醉科办公室监控实时数据及补充完成“麻醉记录单”等文书。
3 系统的临床应用
通过以上的设计，实现快速方便完成分娩镇痛麻醉的记录、观察、管理，以及工作量、科研数据的收集，提升分娩镇痛的推广及安全实施，达到了临床便捷使用。
系统应用流程如下：产科医师通过医院信息系统提出“分娩镇痛麻醉通知单”，分娩麻醉系统自动接收安排医师、在“术前管理”查看产妇相关医疗信息，完成“麻醉术前访视单”（可以后期补充完成）并打印“麻醉知情同意书”与患者沟通签字同意麻醉。在产房产床或者手术床上进行麻醉操作，接上监护仪，选择椎管内麻醉，应用试验量，无明显异常后配制镇痛泵接上，观察生命体征同时进行麻醉记录，在产房电脑上打开分娩麻醉系统，在“术中管理”中的“麻醉记录单”上选择麻醉开始时间，之前的生命体征会自动生成在“麻醉记录单”上，调用“分娩镇痛麻醉模板”点击相应操作时间，生成麻醉用药、输液、镇痛泵用药等操作记录。麻醉中前30分钟需要严格观察生命体征5分钟一次记录，之后生命体征稳定，考虑分娩时间长（4-10小时），需要把麻醉记录单的时间间隔由5分钟一格变成30或者60分钟一格，可减少中间长时间的无意义的生命体征记录内容，且患者不能接受每5分钟测一次血压的干扰。患者麻醉平面、生命体征平稳后，病情的观察交给产科护士，麻醉医师回麻醉科后，可以通过麻醉科的电脑来进行远程监控，或完成后期的麻醉文书。
4 展望
分娩麻醉系统研发成功投入我院麻醉科使用，共完成分娩镇痛186例，麻醉操作过程中产妇的生命体征均为自动采集，应用“分娩镇痛麻醉模板”，使得“麻醉记录单”的记录操作过程均在用鼠标单击、双击中完成，节省了麻醉医师的记录时间，所有麻醉文书均在5分钟内完成，其中麻醉科室内远程监测及文书补充记录功能避免了医生科室间来回跑动的，受到使用者的一致认可。产科使用的母婴监护仪，同时监测胎儿胎心率、母亲血压、心率、血氧，开发中无数据输出接口协议，所以只能用麻醉科的监护仪进行母亲的生命体征采集，而无法得到胎心率的自动采集数据，但系统支持手工输入胎心率数据的扩展监测[5]，因增加医生工作量，实际操作中没有做这方面的要求，如科室开展分娩镇痛对胎心率影响的研究，这一问题需要解决。
分娩麻醉系统的开发应用在临床中解决了医师的工作需求，具有良好的临床适用价值，值得推广。
参考文献：
[1] 李苏敏，费惠.手术麻醉信息系统提高首台手术准时率效果观察[J].现代实用医学，2016.28（5）：687-688.
[2] 杨荻.医院BS架构信息管理系统设计与应用[J].计算机仿真，2010（6）：342-345.
[3] 肖茂馨，王桂香，王瑞. 椎管内阻滞用于分娩镇痛的研究进展[J].中国医药导报，2014年2014.11（1）：29-31.
[4] 王文娟，安红军.潜伏期硬膜外麻分娩镇痛对产程的影响和安全性分析[J].医学理论与实践，2016.29（13）：1767-1768.
[5] 裴丽坚，赵晶，王怡，等. 便于交流 利于监管—《麻醉记录单标准》解读[J].中国卫生标准管理-2011.2（4）：19-21.
论文作者:郭燕华,马丽,彭永明
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年第10期
论文发表时间:2019/1/18
标签：体征论文; 麻醉科论文; 系统论文; 生命论文; 文书论文; 信息系统论文; 操作论文; 《兰大学报（医学版）》2018年第10期论文;