1、十堰市房县人民医院药剂科 442100 2、十堰市丹江口市中医院风湿病科 442700
膝痹病是以膝关节受累为主要表现的一种退行性关节疾病，常见于中老年，现代医学称之为膝关节骨性关节炎（KOA）。中医治疗有显著优势，2015年4月以来，我们运用中医砭石联合科内制剂骨刺消痛丸为主治疗膝痹病100例，配合中医特色护理，疗效确切，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
100例膝OA患者均为本科门诊和住院病例，其中男41例，女59例，男女之比为1∶1.44；年龄33～74岁，平均52.3岁；病程最短2个月，最长30余年，平均8.5年；单膝患病65例，双膝患病35例；伴膝内、外翻畸形者11例。
1.2 诊断标准
采用美国风湿病学会制定的膝OA标准[1]，即在除外其它疾病的基础上表现为膝痛＋关节边缘骨赘的X线改变征象，或关节晨僵≤30 min＋骨摩擦音＋年龄≥40岁。
1.3 临床表现
全部病例均有膝关节疼痛、劳累后加重、休息后减轻、喜暖畏寒的特点，伴不同程度的功能障碍及行动困难。查体表现为主动伸曲膝关节时引起髌骨下摩擦音及疼痛，被动伸曲时伴有弹响音，髌骨周围压痛，髌骨研磨试验和膝关节研磨试验均为阳性，压痛点多分布在膝关节两侧及髌骨周围；X线显示患膝有不同程度的骨质退行性改变及关节间隙变窄或不对称。
2 治疗及护理方法
2.1 中医砭石疗法：选取大号砭石（80*80*20mm）4块，中药熏蒸机加热至60℃取出备用。患者俯卧，取舒适体位，以病变及损伤部位为中心，沿足太阳膀胱经涂抹药物精油，然后依次行砭石热熨10-20 min，手法后完成，一日一次。5-7天为一个疗程。痛消即止。
2.2骨刺消痛丸：组成包括三七10g、白芍12g、当归12g、川芎15g、杜仲15g、没药10g、木香6g、乳香10g、独活20g、血竭12g、郁金12g、桂枝12g、秦艽15g、牛膝15g、玄胡10g、续断15g。偏肾阳虚者加巴戟天15 g；偏气虚加黄芪15 g；偏血虚重用当归20 g；寒实偏胜加乌附15g、泽泻30 g；湿热偏胜加黄柏15 g、薏苡仁30 g。用药方法：上诸药制丸，随黄酒7钱服下。每天3次，每次10丸。痛甚，可加服每次20丸。15 d为1个疗程，1-2个疗程后观察疗效。
2.3 基础治疗：包括普通针刺局部经穴，一日一次，每次留针20分钟。中药热敷：上诸药煎取汁后，纳入药袋，加热后局部热敷，一日一次，每次20分钟。其他如伴骨质疏松，常规给予降钙素、骨化醇、钙片等抗骨质疏松治疗。关节变形活动不利给予玻璃酸钠关节腔灌注治疗。伴有关节积水，给予关节腔液体刀（曲安奈德、甲氨蝶呤、利多卡因、玻璃酸钠）治疗[2]。并配合关节风湿病康复保健操，每天2次，每次20分钟。
2.4 中医特色护理
2. 4.1 辨证施护 本病常可分为肝肾亏虚型、风寒湿痹型、风湿热痹、气血不足型、痰瘀痹阻5型[3]。其中肝肾亏虚患者腰膝酸软无力，疼痛劳累后加重，舌质红，苔少，脉细数或沉细无力。护理上应多休息，劳逸适度。常规按压双侧足三里、气海、关元等穴。多食新鲜水果蔬菜以及强筋健骨之品，如牛奶、猪肝、羊肉、大枣、胡桃肉、枸杞、黑芝麻、骨头汤等。痰瘀互结型患者关节疼痛较甚，如针刺样，活动后加重。质紫或有淤斑，脉沉或沉涩。多有外伤史。护理上宜抬高患肢，缓解患者的紧张情绪，减轻疼痛，行中药熏蒸，并指导患者进行不负重股四头肌功能锻炼，每日3～4次，每次10～20min，多食高维生素、高蛋白、高钙食品，如各种坚果、豆类，对疼痛较甚者，可口服镇痛剂，也可用扶他林乳胶剂。风寒湿痹型患者关节疼痛，形寒肢冷，遇冷加剧，得温则舒。舌质淡苔白，脉紧而弦。护理上应注意保暖，避免受寒，减少关节活动，行中药熏蒸。饮食应多食高热量高维生素低脂食物，如羊肉、狗肉等。风湿热痹患者关节红肿热痛，活动不利，舌红，苔黄腻，脉滑数，护理上注意局部避免加热，保持通风，环境适宜，同时局部冰敷、避免压迫，饮食沁凉瓜果、冬瓜、西瓜皮及大豆等。气血亏虚型患者常神疲乏力，活动多汗，关节疼痛反复发作，舌淡红，苔薄白，脉细弱。护理上注意减少劳累，卧床休息，适度功能锻炼，常规按压足三里、气海、百会、三阴交等穴。多食牛奶、猪肝、羊肉、大枣、胡桃肉、枸杞、黑芝麻、骨头汤等血肉有情及健脾养血之品。
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2. 4.2 心理护理 患者由于膝关节疼痛较甚，活动受限，情绪异常紧张，护理人员尽可能多与患者接触，据每一位患者的病情、性格、文化程度、接受能力、家庭环境的不同，分别采用口头讲解、现场示范等方式因人施教，向患者介绍疾病的发生、发展、转归及健康教育。并随时注意情志变化。嘱患者卧床休息，安慰、鼓励患者树立战胜疾病的信心。
2. 4.3 生活起居护理 患者行走困难，对此我们应该主动关心他们，在生活上给予满足，使患者能够安心治疗，促使病情尽快康复。
2. 4.4 康复指导 患者急性期后，症状逐步缓解，可告知适度功能锻炼，风湿康复保健操[4]：(1)保持膝关节最大活动度的活动，可做空蹬锻炼，即平躺在床上做蹬自行车运动。每天坚持锻炼3次以上，每次时间从15min开始，逐渐增加至30min以上，但锻炼不宜过度，如运动后引起痛持续2h以上，则应作适当休息。(2)增强关节周围肌肉的力量和耐力，提高日常活动能力和患者的耐受力，根据自身情况选择不同的运动和户外活动，如散步、游泳等，但要减少负重运动，如上、下楼梯。(3)日常生活注意加强保护患病关节，避免再受损及活动过度，减少疼痛发作，如应用护套保护膝关节，注意天气变化，避免潮湿受冷。(4)肥胖者应尽量减轻体重，避免膝关节软骨过度负重，避免长距离行走或长时间站立。教导患者使用拐杖，身体要站立平衡，上楼梯时要健肢先上，下楼梯时拐杖及患肢先下。(5)适时复查。
3 疗效观察
3.1 症状计分标准
①疼痛：轻微疼痛2分；明显疼痛，尚能忍受3分；疼痛难忍，要求用止痛药4分。②压痛：1处或多处轻微压痛2分；有1处明显压痛4分；有2处以上明显压痛5分。③肿胀：无明显肿胀2分；关节前内外侧肿胀明显3分；指压凹陷明显，严重肿胀4分。④关节活动受限<15°3分；受限15～30°4分；受限30°以上5分。
3.2 疗效标准
治愈：疼痛等症状消失，关节活动正常，总积分减少>95%；显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，总积分减少70%-95%；有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻微受限，总积分减少30%-70%；无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，总积分减少<30%。
3.3 结果
100例治疗1-2个疗程后，其中治愈68例，占68%；显效12例，占12%；有效10例，占10%；无效3例，占3%；总有效率达97%。
4 讨论
膝痹病是所有膝关节病中最多的一种，也是所有骨性关节炎中常发的部位。现代医学认为由于年龄增长带来的退化，导致滑液分泌过少，韧带肌肉劳损，膝关节长期活动时如同磨盘一样转动互相磨损；又因外受风寒、外伤等，加快其进展速度，使软骨老化形成骨刺，刺激压迫周围的软组织、神经等，产生一系列症状[5]。膝关节骨性关节炎是关节软骨的退变，由于关节软骨自身修复的能力差，且随着时间的推移，这种软骨破损的程度在不断的加重。中医认为“肾主骨，肝主筋”，人到中年生理功能减退，肝肾精血不足，导致筋脉失养复感风寒湿邪，致骨与关节的退行性变。故中医治疗膝关节骨性关节炎从补肾、活血、通络、祛风湿入手，对缓解疼痛有一定作用[6]。 骨刺消痛丸作为首批科内制剂，是临床长期的经验总结，对于无论内因、外因，所导致的骨质增生，出现的疼痛、活动不利等有明显改善。方中“通”字为主，三七、当归、川芎、乳香、没药、血竭、牛膝活血化瘀，配合桂枝温阳、秦艽祛风、独活除湿、玄胡止痛、续断杜仲补肾、白芍缓急。攻补兼施，以通为主。
砭石治疗始于东汉以前，《黄帝内经》早有记载，1933年砭道人发表《砭经》，开现代人发掘砭术之先河。20世纪90年代，耿乃光教授应用岩石物理学技术研究砭石，认定杨浚滋先生在泗水流域山东段地表采集的泗滨浮石为砭具佳石，用它制作了多种新砭具并提出了适合现代人的新砭石疗法。砭石疗法具有逐寒祛湿、活血益气、疏通经络、扶正祛邪、平衡阴阳等作用[7] 《临证指南要案》曰：“初病在经，久病入络，经主气，脉主血”痹症日久多在血分，局部以经络气滞为主，滞点当在阿是穴。属经脉受损，导致气滞血瘀，不得宣通，不通则痛而致阴阳失衡。治宜理气止痛，活血化淤，通调经气。多年来，我们在治疗中医风湿病的过程中通过不断总结，提出了“天人相应、形神兼备、脏和精充、骨正经通”的学术思想，膝痹病病位在经和骨，通经正骨是大法[8]。红花威灵丸是我科内制剂，主要针对急性期疼痛，疼痛缓解疗效明显。配合基础治疗尤其关节康复锻炼，疗效明显，临床值得推广。
参考文献：
[1]余琴,何键,刘立华. 养血治痹汤治疗膝痹病41例疗效观察[J]. 新中医,2015,06:142-143.
[2]孙春红. 膀胱经为主穴位贴敷加引导式功能锻炼治疗风寒型膝痹病的疗效观察[J]. 光明中医,2015,08:1699-1701.
[3]隋莉. 活血生骨汤合中医辨证护理治疗膝关节骨性关节炎临床研究[J]. 辽宁中医杂志,2015,12:2429-2430.
[4]陶艳,鲍静娟,张弛. 社区老年性膝关节骨关节炎患者的综合康复护理[J]. 中华全科医学,2015,08:1353-1355.
[5]邵加龙,陆健泉,薛锦标,蔡春岳,黄凯健. 玻璃酸钠结合下肢熏洗方治疗瘀血阻滞型膝痹病54例[J]. 江西中医药,2014,07:47-49.
[6]杨丽霞. 中药湿热敷法治疗膝痹的护理体会[J]. 云南中医中药杂志,2014,01:75.
[7] 谢衡辉. 砭石治疗常见痛证举隅[J]. 中国针灸,2007,S1:87.
[8]周文琪,罗小兵,高丕明,何栩. 太极云手治疗膝骨关节炎的疗效观察[J]. 中医正骨,2015,12:50-51.
论文作者:李太玉1,代铁柱2
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/24
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