南昌市第三医院 330009
1.病例资料
患者男，60岁，因头痛头晕3天入院。患者于2016年11月19日无明显诱因下开始出现头痛，为双侧颞部闪电样跳痛，较剧烈，向后颈部放射，伴头晕、恶心，无呕吐，无耳鸣及听力下降，无视物旋转、视物不清，无肢体感觉及运动障碍，无畏寒发热。于22日来我院求诊，行头颅CT未见明显异常，予布洛芬缓释片口服，症状稍改善，为进一步诊疗，来我科就诊，病程中患者精神软，食纳差，大便黄软，小便清亮。既往体健。否认食物及药物过敏史。查体：T 37℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 136/90mmHg神志清楚，吐词清晰，双眼球活动自如，无眼震。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟基本对称，伸舌居中。颈部因疼痛活动受限，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心率 80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌张力正常，肌力5级，腱反射正常，病理征未引出。双侧指鼻、轮替及跟膝胫试验准确。双侧克匿格征阴性。双下肢无水肿。门诊头颅CT示：未见明显异常。初步诊断：头痛，原因待查。入院后查心电图正常。头颅MRI+MRA正常。胸肺部CT示：1 右肺下叶粟粒灶；右肺下叶纤维灶；2 右侧第4肋陈旧性改变；3附见肝内多发囊肿。腹部彩超正常。大小便常规正常。血液分析、凝血功能及血生化均正常。血抗结核抗体（TB-Ab）阴性。巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、梅毒、HIV阴性。腰穿脑脊液压力：250mmH2O；脑脊液常规示：蛋白定性（潘氏）+，脑脊液白细胞计数286/mm3，脑脊液细胞分类：单核细胞 95%，多核细胞 5%，脑脊液生化示：氯 109.9mmol/L，脑脊液总蛋白 1894.32mg/L。脑脊液找抗酸杆菌：（—）；脑脊液涂片：未检出细菌，墨汁染色未检出隐球菌，抗酸杆菌隐性。完善检查后考虑颅内压高，予甘露醇降低颅内压，对症等处理，患者疼痛症状明显改善并逐渐消失，结合脑脊液结果考虑存在中枢神经系统感染，继续复查脑脊液查找病原体。11月29日复查结果：1）脑脊液常规示：蛋白定性（潘氏）+-，脑脊液白细胞计数201/mm3，脑脊液细胞分类：单核细胞 95%，多核细胞 3% 2）脑脊液生化示：氯 111.5mmol/L，脑脊液总蛋白 1601.82mg/L3）腰穿脑脊液压力：190mmH2O 3）抗体检测IgG（-）。同日取患者血、脑脊液送外院行抗酸染色、乳胶凝集试验检查，检查结果如下：1）脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阴性2）墨汁染色未见隐球菌3）改良抗酸染色未见抗酸杆菌4）血混合淋巴细菌培养及T-SPOT TB检测示患者存在结合分支杆菌感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结合外院结果考虑结核性脑膜炎，次日转结核病专科医院行抗结核治疗，12月6日脑脊液结核抗体酶标法弱阳性，胶体金法阴性；脑脊液常规示细胞数 90×10^6/L，其余正常；脑脊液生化示：氯119mmol/L，蛋白 993.80mg/L，其余正常。脑脊液改良抗酸染色阴性；脑脊液细胞学呈以淋巴细胞为主的混合细胞反应。12月13日脑脊液常规示细胞数：80×100^6/L，其余正常；脑脊液生化示：624.90mg/L，其余正常；脑脊液改良抗酸染色阴性；脑脊液细胞学示：淋巴细胞为主的混合细胞反应。
2.讨论
该患者为我科遇到1例不典型结核性脑膜炎病例，仅表现为头痛，神经系统体检无阳性发现，常规血检查、影像学检查均无明显异常，首次脑脊液抗酸杆菌涂片阴性，患者从发病到接受正规抗痨治疗间隔7天余，按照第七版《神经内科》诊断评分患者在我院时评分为10分。综合临床表现、实验室检查及临床诊断评分高度怀疑结核性脑膜炎，经结核病专科医院确诊后明确了诊断。
TBM诊断比较困难，主要依靠临床表现及最初的脑脊液发现。某些临床特征，如症状持续时间较长（＞ 6 d）、脑脊液细胞数中度升高以及存在局灶体征提示可能存在TBM。治疗效果的关键在于早诊断、早治疗。临床一旦怀疑 TBM，必须快速彻底地评价证据，并尽快决定是否给予经验性治疗。早期诊断和治疗是影响TBM 后果的最重要因素[1]。TBM的脑脊液特征性的结果包括：①以淋巴细胞为主的细胞数升高，白细胞总数常常在 100 ～500/μL，在疾病早期阶段可能出现中性粒细胞升高；②蛋白水平升高，在 100 ～500mg/d L 之间；③糖水平降低，通常＜ 45 mg/d L或脑脊液 / 血浆比率＜ 0.5。脑脊液标本应送抗酸涂片，1次送检灵敏度较低，约20% ～ 40%，有文献报道指出4次送检灵敏度可以提高到85%[2]。
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是结核病中最严重的类型，有很高的致死/ 致残率。确诊结核性脑膜炎的金标准为脑脊液结核分枝杆菌培养阳性或涂片抗酸染色阳性。但由于临床症状不典型及实验室检查不敏感，结核性脑膜炎的诊断对临床医生来说始终是个挑战，而延迟治疗又恰恰是导致死亡的最强危险因素。
参考文献：
[1]兰英，王健，董为伟，结核性脑膜炎的诊治进展[J].West China Medical Journal，Vol.31，No.2 Feb. 2016 华西医学2016，31（2）.
[2]Thwaites GE，Chau TT，Stepniewska K，et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features[J]. Lancet，2002，360（9342）：1287-1292.
论文作者:章湉
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第26期
论文发表时间:2018/2/7
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