刘凤霞1 李晓玲2 袁水生1
(1河南郑州市第九人民医院 450053)
(2河南郑州市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科 450000)
【中图分类号】R777.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0065-01
由于各种原因引起的结膜囊变浅、变小而使义眼不能置入者，安装义眼时需行结膜囊成形术。我们采用脱细胞羊膜（Amnion extracellular matrix，AECM）加台盼蓝囊膜染色剂染色对羟基磷灰石（hydroxyapatite ,HA）眼胎植入术后结膜囊狭窄患者行结膜囊成形术，取得了满意的疗效。现报告如下。
1 材料和方法
1.1 一般资料：本组92例（92眼），年龄平均38.5岁。其中男性56例，女性36例。HA眼胎植入原因：外伤68例，眼内炎10例，绝对期青光眼8例，视网膜母细胞瘤6例。HA眼胎植入时间最长16月，最短6月，平均10月。结膜囊狭窄Ⅰ度54例，Ⅱ度38例。本组术后随访观察6～18月，平均11月。
1.2 材料来源：江西住友生物工程技术有限公司生产脱细胞羊膜，规格10×15～30×40mm。术前30分钟用无菌生理盐水浸泡，按临床实际需求，使羊膜复水，染色后将羊膜角上的塑料固定扣连同羊膜一道剪去，揭去托在羊膜下的滤纸，为眼表接触面向下平贴于患处，即可缝合。根据另一只眼的结膜囊大小，准备结膜囊成形术需要的结膜囊支撑物，染色剂为日本进口台盼蓝囊膜染色剂，规格1.0ml，含0.1％台酚蓝。
1.3 手术方法：用2％利多卡因加0.75％布比卡因等量混合行术眼轮匝肌及结膜下局部浸润麻醉共计8ml。于结膜囊底部稍靠下方水平切开球结膜，自两侧及上下方分离结膜下组织达眶缘。92例结膜缺损范围：15mm×20mm~20mm×25mm大小。彻底止血，使受植区为平整新鲜创面。将AECM补片用台盼蓝囊膜染色剂进行染色，AMCM上皮着色，修剪成大于创面1mm的形状，染色面向上，并保证组织补片边缘整齐，在显微镜下用0/8可吸收缝线间断缝合，并在组织补片中央间断缝合2～4针，使其于固定缺损区创面，并确保植片下无空腔。对于下穹隆浅者需行下睑3对褥式缝合，缝线埋于皮下组织。术毕，结膜囊涂四环素可的松眼膏并放置透明眼模，做暂时性眼睑缝合，术后1周拆除眼睑缝线。术眼加压包扎1周，且术后每日换药一次。术后1周术眼给予妥布霉素地塞米松滴眼液每日4～6次，每日清洗眼模1次，术后3月定做义眼片。
2 结果
本组92例（92眼）术后第1周，无明显刺激症状，裂隙灯检查可见结膜上皮呈移行生长，染色消失。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后第1～2周，植片颜色均匀逐步呈正常结膜色泽。术后1～2月植片与周围结膜边缘模糊，色泽外观与正常结膜不易区分。术后3月植片呈正常结膜色泽外观，且较稳定。无过度增生与收缩。无感染、坏死及排异等发生。植片无脱落，无溶解。未见其它严重并发症发生。配戴义眼片后患眼外形满意。
3 讨论
HA眼胎植入术后结膜囊狭窄的要安装义眼，必须先扩大结膜囊。手术首先分离粘连，切除肉芽组织和瘢痕组织，当保留一定面积的结膜时，还需其它组织材料补充。过去采用自体组织或异体组织等行结膜囊狭窄成形术。自体组织取材会增加病人痛苦，开辟第二术野有可能增加感染机会。异体组织易出现排斥反应，局部炎症反应强，材料易降解吸收；同时也存在材料缺乏，容易传染疾病等问题。理想的组织代替物应满足以下条件：（1）材料方便获取和存放；（2）术中操作容易；（3）价格大部分患者负担得起；（4）具有与生理组织相似的硬度、厚度和弹性；（5）可以允许宿主组织长入，并随着时间的推移与宿主融合，难以分辩；（6）引起的免疫排斥反应轻微，炎症反应小；（7）植入后的并发症少；（8）上述效果可以维持相当长的时间，甚至终身［1］。目前羊膜作为移植物治疗结膜囊狭窄广泛应用于临床，其排异、溶解、挛缩、存在传染疾病等问题引起人们的重视。我们采用染色AECM对92例结膜囊狭窄的患者行结膜囊成形术，无排异反应、细胞毒性反应、明显刺激症状发生。植片无脱落，无溶解。术后结膜囊狭窄均得到矫正。
脱细胞组织基质是通过化学除垢剂脱去组织中的所有细胞、抗原、脂质、可溶性蛋白质等物质，保留具有完整外观形态和组织学及超微结构的不溶性基质成分，主要包括胶原、弹性蛋白、非胶原糖蛋白、蛋白多糖和糖胺多糖。作为一种组织代替物，脱细胞组织基质不仅可以维持组织的正常构型，还可以为细胞再生提供支架，同时因为除去了引起免疫反应的细胞成分，而降低了排斥反应的发生几率。目前关于脱细胞异体真皮、心脏瓣膜等移植报道证实了这一点［2，3］。利用染色AECM重建狭窄的结膜囊，能为受体的结膜扩张并移行于其上提供支架，从而形成光滑表面，达到结膜囊的重建。台盼蓝囊膜染色剂常温下呈蓝色液体，分子式为C34H24N6014S4Na4，分子量为960.8，台盼蓝为一种活动染色，具有极强的蛋白亲和力，小剂量、低浓度的染料上皮组织提供 均匀一致的染色［4］。本组92例随访观察无明显收缩粘连及毒性反应发生。术中应用染色AECM具有如下优点：（1）来源方便不受限制，还可以根据缺损面积的大小选择不同的规格。（2）质地柔软，易塑行，可以任意修剪，弹性好，易缝合操作。（3）组织反应性低，术后反应轻，无排异反应及溶解现象，具有良好的生物相容性［5］。（4）新生组织迅速生长，与自体组织紧密结合，使结膜上皮快速向中心移行。（5）免受了自体组织移植造成的损伤和痛苦，简化了手术步骤，降低了手术风险，即使植片坏死脱落也不会产生严重后果。（6）染色AECM组织边界清，易操作，另外可防止组织上皮向下缝合造成组织脱落。
结膜囊狭窄程度不同，染色AECM结膜重建手术效果也不同。在我们观察的患者中，轻度和中度结膜囊狭窄的病例均得到有效的治疗，结膜囊成形术后可配戴合适的义眼。染色AECM作为“底物移植”要慎重用于Ⅲ度结膜囊狭窄和不能用于全结膜囊闭锁，因为其必须依赖于周边正常的结膜上皮组织。通过对患者的观察，我们总结出手术中应注意的事项：（1）术后换药不要过早，加压包扎能使染色AECM均匀受压于植床上，能避免眼球转动时牵动移植片。（2）对重度结膜囊狭窄，结膜上皮破坏严重的患者要同时进行结膜干细胞移植和尽量争取用自体皮肤移植。（3）缝合结膜下筋膜时，表面要平整，有利于染色AECM铺平。（4）染色AECM与植床间缝合要紧密，不留死腔。（5）上下眼睑缝合要牢固，尤其是结膜囊中度狭窄者。（6）尽可能保持结膜组织，避免加重结膜组织丢失。（7）充分松解结膜下瘢痕组织，直至眼模能自如放入。但分离时避免损伤提上睑肌。
综上所述，对于羟基磷灰石义眼胎植入术后结膜囊狭窄的患者采用同种染色AECM组织补片进行结膜囊成形术取材方便、手术安全、易操作，疗效可靠。
参考文献
[1] Rubin PA, Fay AM, Remulla HD, et al. Ophthalmic plastic applications of acellular dermal allografts[J]. Ophthalmology, 1999, 106(11): 2091-2097.
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[3] 刘凤霞,刘德成,刘懿,等.心胞膜移植在结膜囊成形术中的应用[J].中国美容医学,2006,15(4):531-533.
[4] 孙丽霞，张文一，刘卫真，等.改良亚甲蓝和台盼蓝前囊染色在白色白内障撕囊术中的临床对比应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2008,30（5）：351-353.
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论文作者:刘凤霞1, 李晓玲2, 袁水生1
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
标签：结膜论文; 组织论文; 术后论文; 狭窄论文; 羊膜论文; 细胞论文; 染色剂论文; 《中外健康文摘》2013年第40期供稿论文;