绵阳市中心医院 四川绵阳 621000
现状汇报：
全球的慢病形式均不容乐观!早在2005年，全球就有3500万人死于慢性疾病，占全世界死亡人数的60％，预计到2020年，将上升至70％，其中80％发生在发展中国家。在我国各种慢性病患病人数约有2亿人，因慢病死亡的人数已经达到了全国因病死亡人数的8％以上。原卫生部部长陈竺指出，如果没有有效干预措施，我国的慢病将会出现“井喷”。慢病健康管理是目前防治慢病的最有效的办法。
我院是一家三级甲等综合性医院，我所在的科室是老年综合科，患者主要是以患各种心脑血管的慢性病为主，这些患者往往都有一个共同的特点，反复住院，多病种共存。众所周知，世界卫生组织提出了2025年降低25%全球慢性病过早死亡的目标。调查显示，在中国过早死亡原因排名中，1990年至2010年间卒中由第二位上升至第一位，冠心病由第七位上升至第二位，而且女性冠心病过早死亡情况更为严重。中国研究数据表明，卒中是影响中国人群期望寿命的第一因素，由此可见冠心病联合卒中是影响中国人群预期寿命的最重要因素。2007年~2011年北京地区调查显示，不同年龄段人群的冠心病发病率均呈现上升趋势，因此年轻群体（未来中坚力量）冠心病治疗形势不容乐观。而存活患者通常需要消耗大量的医疗资源，对存活患者数量变化的预测是二级预防的重要内容。2011年世界银行报告显示，2030年中国卒中存活患者数量将达到3000余万例，而且冠心病存活患者数量也将大幅增加，这将需要巨大的医疗资源。在这样严峻的形式下，我们的慢病管理工作就显得更加的严峻和重要。
我科在慢病管理工作中的具体举措主要有以下几方面：
1建立以高血压、冠心病及心律失常为主的慢病管理小组、对相关人群建立健康档案，有计划、有针对性的进行健康检查、制定治疗计划，针对目标人群，建立长效机制，尤其是对高血压、冠心病等患者主要采取的措施是以预防为主导，控制为核心。
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2利用各种信息平台，如互联网、微信等信息群体，创建了冠心病患者交流群、高血压患者交流群及心律失常患者交流群等，不定期为病人提供健康常识，解决疑难问题，尤其方便远地方的人群。
3我科还成立了远程心电监护中心，此中心拥有专业的心脏远程实时监护系统，可以为大规模人群提供心脏、血压等监测服务，是防止突发心血管急性事件死亡的有效措施，实现了早期发现、及时干预的临床目标。我科远程心电监护中心成立以来，我们陆续建立了甘肃省陇南市人民医院、广元市剑阁县人民医院、阿坝藏族羌族自治州红原县人民医院、小金县人民医院及绵阳地区的盐亭县人民医院、安县人民医院、梓潼县人民医院等7家心电监控分中心，起到区域医疗中心的辐射作用，2016年还获得了全国医院擂台赛，“发挥信息技术优势十大价值案例”的荣誉称号。
4与神经内科、急诊等科室建立多学科诊疗模式（MDT），实现院内的慢病信息共享。
5慢病管理工作不能仅仅依靠社区卫生服务中心，作为上级医院，更要与社区建立联动机制，实现资源共享，为其提供技术，医疗、信息等支持。以社区卫生服务中心为基础，从群体防止着手，整合资源。参与慢病管理的患者由社区而来，最终回归社区管理，对社区卫生服务中心转诊的病人进行详细的诊治计划及治疗，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗和随访，把诊疗计划和治疗方案通过信息网络平台共享给社区服务站，指导其进行下一步的治疗，对患者的连续性治疗有着极其重要的指导意义。
6建立远程会诊信息平台，利用互联网对对口联动的社区服务站进行远程会诊，实现了面对面的诊疗服务。
7组织科室医护人员深入社区卫生服务中心，举办高血压、冠心病，心律失常等慢性病的义诊、讲座，同时发放健康宣传资料，普及慢病的防治知识、控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
8加强社区卫生服务站工作人员的培训，指导开展慢病管理工作。
慢病管理工作的最终目标是延长患者寿命，提高其生活质量，减轻其经济负担，医院与社区、慢病患者形成一个相互联系的“圆圈”，让三方共同参与进来，加强慢病的管理。
论文作者:杨静,廉小磊,罗静,沈鸿梅
论文发表刊物:《健康世界》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/24
标签：冠心病论文; 患者论文; 人群论文; 人民医院论文; 社区卫生论文; 慢性病论文; 管理工作论文; 《健康世界》2018年第13期论文;