遵义市骨科医院 贵州遵义 563000
关键词：针刀松解；手法复位
肩关节周围炎，简称肩周炎，俗称肩凝症，五十肩，漏肩风，本病好发于50岁左右的人群，女性高于男性，是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍。临床表现为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。诊断标准：（1）患者多为50岁左右。（2）肩部疼痛、活动受限呈逐渐性。（3）多无外伤史或轻微的陈旧性损伤。4、辅查除外肩部的其他病变。本文通过臂丛麻醉下小针刀松解、手法复位治疗肩周炎14例，获得满意疗效，现报告如下：
1.资料与方法
1.1.一般资料 为本院2004年至2014年我科收治的14例肩周炎患者，其中男性患者6例，女性患者8例，年龄最小48岁，最大65岁，14例患者均有肩部疼痛，明显受限情况，经保守治疗无效的病例，病程最长者3年，最短2月。
1.2.1（1）针刀定点，以患侧肩关节定点，取六点、分别为喙突点、小结节点、结节间沟点、冈上肌止点、肩峰下点、小圆肌止点。选好点后用龙胆紫标记。（2）、针刀使用I型针刀。（3）、在手术室行臂丛麻醉。
1.2.2.针刀松解[1] 麻醉生效后，患者取端坐位，患侧上肢自然下垂。常规消毒患侧肩关节，第一支针刀松解喙突点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按四步规程进针刀，直达喙突顶点外1/3骨面，纵疏横剥2刀，范围不超过0.5cm。第二支针刀松解小结节点，松解该点时患侧上肢外旋，从而使小结节点更明显，针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按四步规程进针刀，直达肱骨小结节骨面，纵疏横剥2刀，范围不超过0.5cm。第三支针刀松解结节间沟点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按四步规程进针刀，直达肱骨结节间沟前面的骨面，先用提插刀法提插松解2刀，切开肱横韧带，然后顺结节间沟前壁向后做弧形铲剥2刀。第四支针刀松解冈上肌止点，刀口线与冈上肌肌纤维方向一致，针刀体与皮肤成900，按四步规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜、直达肱骨大结节顶部骨面，在此纵疏横剥3刀，然后调转刀口线900，在骨面铲剥3刀，范围不超过0.5cm。第五支针刀肩峰下点，针刀松解三角肌后束肌腹，针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按四步规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜达三角肌肌腹的后束，纵疏横剥3刀，范围不超过1cm。第六支针刀松解小圆肌止点，肱骨大结节后下方，刀口线与肱骨长轴一致，按四步规程进针刀，直肱骨大结节后下方的小圆肌止点，用提插刀法提插松解2刀。
1.2.3 手法复位
（1）、环转手法 针刀松解玩后接着行手法复位，患者取平卧位，术者站于患侧，一手拇指按住患侧肩峰下、防肩关节脱位，另一手握住患侧肘关节，使肩关节作外展外旋位环转，类似太极拳的大云手，环转2圈，然后行内收内旋位环转，环转2圈，之后前屈上举，当达最高位时向上拔伸2次。
（2）、内收外展法 患者取坐位，术者站于患侧，一手拇指按住患侧肩峰下、防肩关节脱位，另一手握住患侧肘关节，使肩关节前屈上举900，之后内收至最大角度后迅速内推患侧肘关节，当患侧上肢作搭肩试验（-）时说明内收以正常，然后使患侧上肢外展至最大角度后迅速外推患侧肘关节，当患侧肩关节外展达900时，说明外展功能已正常。
（3）、前屈后伸法 患者取坐位，术者站于患侧，双手握住患侧肘关节，使肩关节前屈上举至最大角度后迅速上推肘关节，当前屈达1350时说明前屈功能已正常，之后医生站在患者背后，单膝顶在患者脊背中央，双手握住患者的双肘关节，向后牵引到最大位置时，向肩关节后内方弹压1次。
（4）、外展上举法 患者取坐位，术者站于患侧，双手握住患侧肘关节，使肩关节外展上举至最大角度后迅速上推，当上举达1800时说明功能正常。
注意，在手法复位过程中，可听见肩关节“咔擦”声，是肩关节的软组织撕裂声，是正常现象，但手法应适度，以免导致肩关节骨折。
1.2.4 术后处理
（1）、常规抗炎、止痛、止血、脱水3日。
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（2）、术后尽早行患侧肩关节功能锻炼，如无明显肿胀，可于24小时后行肩关节功能锻炼，如有明显肿胀，24小时内行冷敷治疗，48-72小时后可行肩关节功能锻炼，肩关节功能锻炼可行爬墙练习、木棒操、吊单杠、大云手…等等练习。
（3）、术后如功能仍欠佳，可行针刺、推拿、理疗、局部封闭等治疗。
2.结果
2.1. 疗效标准 短期疗效：痊愈：经过小针刀松解、手法复位及术后治疗1周后肩关节疼痛明显好转，肩关节活动不受限，两者缺一不可。好转：经过上述治疗1周后肩关节疼痛好转或明显好转，但肩关节活动受限或部分受限。无效：经过上述治疗1周后肩关节疼痛及活动受限均无好转。 远期疗效：经过小针刀松解、手法复位及术后治疗1月后肩关节疼痛明显好转，肩关节活动不受限，两者缺一不可。好转：经过上述治疗1月后肩关节疼痛好转或明显好转，但肩关节活动受限或部分受限。无效：经过上述治疗1月肩关节疼痛及活动受限均无好转。
2.2. 治疗结果 14例中从短期疗效看：痊愈12例，好转2例，无效0例，痊愈率85.7%，好转率14.3%，痊愈率+好转率合计100%，没有无效病例。从远期疗效看：14例全部痊愈，无好转及无效病例。对比短期疗效及远期疗效，远期疗效优于短期疗效。
3、讨论
肩周炎又称冻结肩，粘连性肩周炎，五十肩等，其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，最后自愈，病因至今不清一般认为与下列因素有关[2]：（1）、由于肩关节以外的疾病，如冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，使肩关节活动受限。（2）、因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久。（3）、肩关节周围软组织的退变，如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。Depalma（1983）将冻结肩病理过程分为上三期：早期为凝结期，此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影关节囊紧缩，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。以后随着病变程度加剧，进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限，。约经7-12个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称解冻期。针刀医学认为[1]：肩周炎是一种典型的自我代偿性疾病，由于局部的一个病变点，如肱二头肌短头起点损伤后，人体为了保护和修复受伤的软组织，必然限制肩关节的功能，使受伤的软组织得到休息和部分修复，但肩关节周围的结构如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩关节周围的滑液囊就因为人体这种修复调节，长期在异常的解剖位置进行活动，从而导致肩关节周围的肌肉、韧带、滑液囊进一步损伤，在其内形成广泛的粘连、瘢痕，最终导致肩关节功能严重障碍，甚至引起关节强直，根据原始损伤的严重程度不同，人体对损伤的反应不同，大体的修复调节程度和快慢已会有所不同，有的患者症状轻，经过自我修复和锻炼一段时间后，不经过医生治疗，肩关节功能已可以恢复，临床表现自然消失，所以有些学者提出肩关节是一种不需要治疗的自愈性疾病，但有的患者，由于损伤重，自我修复功能差，肩关节周围的粘连、瘢痕就形成为引起肩关节的发病原因。根据张天明教授的针刀人体弓弦力学系统及网眼理论，肩关节的弓为锁骨、肩胛骨、肱骨上端，弦为肩关节周围的肌肉、韧带、关节囊，针刀松解的点为肩关节周围弦的起止点以及通过关节腔的长头腱，通过松解以上的点，使肩关节周围紧张的弦变松弛，即松解肩关节的粘连、炎症及瘢痕，使关节的力学平衡逐渐恢复正常，肩关节的功能就恢复了，但针刀为什么必须要在臂丛麻醉下进行并配合手法复位呢，因为麻醉下针刀松解的疼痛感会降至最低，并且冻结期的肩周炎由于肩关节周围软组织的广泛粘连、炎症及瘢痕，经针刀松解仅能恢复一部分，经手法复位后能松解针刀未松解的粘连、炎症及瘢痕，使肩关节软组织的粘连、炎症及瘢痕彻底松解，恢复肩关节的功能，并且通过后期的锻炼，可防止肩关节周围的粘连、瘢痕再次形成，使肩关节彻底恢复，从解剖上看，喙突点为肱二头肌短头起点，结节间沟点为肱二头肌长头腱穿过肩关节囊处，肱二头肌可协助屈肩关节，小结节点为肩胛下肌止点，肩胛下肌可使臂内收并旋内，冈上肌可使臂外展，小圆肌可使臂外旋并内收，肩峰下的三角肌可使臂外展、后伸，松解以上的点即可使肩关节的前屈、后伸、外展、内收、旋转功能得到部分恢复，配合手法复位及后期的功能锻炼能使肩关节的功能彻底恢复。
4、体会
通过臂丛麻醉下小针刀松解、手法复位治疗肩周炎有以下几点体会。（1）、本方法适应于顽固性肩周炎，经保守治疗无效又不愿选择开放性手术的患者。（2）、本方法损伤较开放性手术小，术后恢复快，不易出血。（3）、本方法相较于单纯的手法复位，能明显减少肩关节周围的关节骨折或脱位，或不发生骨折和脱位。本文的病患无一例骨折和脱位。（4）、本方法简单，疗效确切。
参考文献：
[1]张天明.针刀骨伤科学[M].北京：中国中医药出版社，2012，8。（针刀临床系列丛书），167-169、165.
[2]胥少訂，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005，3 1615
论文作者:吴忠禹,林麟
论文发表刊物:《健康世界》2016年1期供稿
论文发表时间:2016/3/24
标签：肩关节论文; 针刀论文; 肱骨论文; 功能论文; 肩周炎论文; 患者论文; 疗效论文; 《健康世界》2016年1期供稿论文;