高燕1刘峰2赵波2
1乌鲁木齐石化公司职工医院药械科新疆乌鲁木齐830019；
2喀什地区第一人民医院药学部新疆喀什844000
【摘要】
临床药师参与1例肺部真菌感染患者的药物治疗，积极查阅文献，从药物相互作用的角度分析患者出现不良反应的原因，给医师提出合理用药建议。药物相互作用是临床药师运用药学专业知识为患者提供药学服务的切入点。
【关键词】药物相互作用；病例分析
The combined use of voriconazole, omeprazole induced blurred vision in 1 cases
Gao Yan1Liu Feng2Zhao Bo2
1YaoXie of hospital of urumqi petrochemical company worker xinjiang wulumuqi 830019
2Kashgar region for the first people's hospital medicine division xinjiang keshen 844000
【Abstract】Clinical pharmacists in drug treatment of pulmonary fungal infection in 1 cases, positive literature, analysis of the causes of adverse reactions in patients with the drug from the interaction point of view, put forward reasonable recommendations to physicians. Drug interaction is the starting point of clinical pharmacists use pharmaceutical professional knowledge to provide pharmaceutical care for patients..
【Key words】Drug interactions; case analysis
【中图分类号】R7781+5
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12017801
药学服务作为高层次的临床药学，要求临床药师参与到临床疾病的治疗中，为患者提供药学技术服务以提高医疗质量。在药学服务过程中，临床药师运用其药学专业知识为患者提供与使用药物相关的药学技术服务，尽量避免或者减少药源性疾病的发生。本文通过临床药师对l例肺部真菌感染患者的药学服务，从药物相互作用的角度，探讨临床药师在肺部真菌感染患者的药学服务切入点。
1病历资料及治疗经过
患者男，63岁。因“反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气促5月余，再发1周”于2012年12月1日入院。患者2012年6月因肺部真菌感染入住我科，使用伏立康唑200mg q12h po3个月，治疗效果较好，未出现明显不适。入院体格检查：体温：363℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：159/67mmHg。双肺呼吸音稍弱，双肺布满哮鸣音，未闻及明显干湿啰音。入院时白细胞1300x109/L、中性粒细胞百分数869%，血红蛋白测定139g/L，血小板计数198G/L，肝肾功能均正常。肺功能：FEV1/FVC6072%，FEV1占预计值百分比455%，提示以阻塞为主重度混合型通气功能障碍。支气管舒张试验阳性。胸部CT提示双肺上叶炎症。诊断：1肺部感染 2重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期。
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2012年12月1日医师给患者使用头孢哌酮他唑巴坦225g q12h vd联合依替米星03g qd vd治疗2天，并给予布地奈德2mg联合复方异丙托溴铵25ml q8h 雾化吸入治疗，患者仍双肺满布哮鸣音，气促明显，治疗效果不明显。因患者既往肺部真菌感染，医师考虑此次患者病情加重可能为真菌感染所致。2012年12月3日经验性给予伏立康唑200mg q12h po抗真菌，给予地塞米松5mg qd iv抗炎。2012年12月6日改用泼尼松20mg qd po，给予奥美拉唑20mg qd po保护胃黏膜，12月6日患者气促较前明显缓解，肺部哮鸣音较前明显减少，治疗有效。
12月9日患者出现视物模糊症状。医师认为可能是伏立康唑导致患者视物模糊，临床药师会诊，详细询问患者视觉异常出现的时间及症状，得知患者使用伏立康唑联合奥美拉唑第6天出现视力障碍，而患者2012年6月住院期间及出院后使用伏立康唑期间均未出现视觉异常。药师建议停用奥美拉唑，选用雷贝拉唑保护胃黏膜，继续使用伏立康唑抗真菌治疗，医师接受。患者改用雷贝拉唑20mg qd po治疗2天后患者视物模糊症状明显改善。2012年12月12日患者咳嗽、咳痰症状较前明显好转，活动后气促症状较前改善，无视觉异常症状，出院。
2讨论
患者入院时视觉正常，入院9天后出现视力模糊，药师考虑可能为药物所致。患者先后使用头孢哌酮他唑巴坦、依替米星、布地奈德、复方异丙托溴铵、伏立康唑、地塞米松、泼尼松、奥美拉唑等药物，药师查阅文献及相关药品说明书，结合患者用药时间和视觉异常症状出现的时间，分析认为头孢哌酮他唑巴坦、依替米星、布地奈德、地塞米松、泼尼松导致视觉异常可能性小。异丙托溴铵虽有升高眼压作用，可能引起视物模糊，但患者局部雾化使用复方异丙托溴铵，进入眼部药物很少，可予以排除。有文献报道重症患者大剂量使用奥美拉唑可引起视力障碍，但属于个案报道，而患者使用奥美拉唑剂量较小，奥美拉唑导致视觉异常可能性较小。在伏立康唑临床试验中，大约30%的患者曾出现视觉异常［1］。患者使用伏立康唑后出现视力模糊，在用药时间上有相关性。药师综合分析认为患者出现视力模糊症状最可能的原因是伏立康唑所致。
患者既往使用伏立康唑治疗效果较好，未出现明显不适。本次患者使用伏立康唑用法用量与上次相同，用药6天后出现视觉异常，药师考虑最可能的原因是患者联合使用伏立康唑、奥美拉唑，两药合用时发生药物相互作用而影响伏立康唑的浓度。伏立康唑对CYP2C19的亲和力最高［2］，奥美拉唑主要通过CYP2C19代谢［3］，两药合用可能会发生潜在的药物相互作用。WOOD等研究了18名健康志愿者同时给予口服伏立康唑（200 mg，q12h）和奥美拉唑（40 mg，qd），结果伏立康唑的稳态血药浓度增加了40％［4］。有研究发现奥美拉唑与伏立康唑合用，伏立康唑的Cmax和AUC24分别增高15%和41%，而奥美拉唑的Cmax和AUC24均明显升高［3］。有文献报道1例重症患者大剂量使用奥美拉唑引起视力障碍［5］，但奥美拉唑导致视觉异常发生率低。伏立康唑、奥美拉唑合用时两者血药浓度均升高，而且患者用药后出现了有临床意义的不良反应，需调整患者药物治疗方案。雷贝拉唑主要经非酶降解，极少部分经CYP2C19酶降解，P450同工酶系代谢能力的强弱对雷贝拉唑清除无显著影响［6］，与对CYP同工酶有诱导或抑制作用的药物之间相互作用很少［7］，药师建议选用雷贝拉唑，医师接受。
患者第1次住院和第2次住院期间均未检测伏立康唑血药浓度，患者停用奥美拉唑，使用雷贝拉唑2天后视物模糊症状消失。更换治疗方案后患者治疗效果较好，药师推测患者伏立康唑血药浓度已达到有效浓度。
药物相互作用是临床药师关注的重点，也是临床药师运用药学知识发挥临床药师作用的切入点。在本次治疗中，药师以伏立康唑和奥美拉唑的相互作用为切入点，积极查阅文献，分析患者视觉异常的原因，阐述了伏立康唑与奥美拉唑相互作用，比较了奥美拉唑和雷贝拉唑的区别，找出使用雷贝拉唑的证据，及时给医师提出合理用药建议。
参考文献
［1］沈海蓉,李中东,钟明康.新型抗真菌药伏立康唑［J］.中国新药与临床杂志,2004,23(5):308310
［2］孟现民,张莉.伏立康唑药物相互作用与处理对策［J］.中国新药与临床杂志,2009(6): 415420
［3］张平平,王明波,等.细胞色素 CYP2C19 基因多态性与药物相互作用［J］.齐鲁药事,2009，28(6):352355
［4］WOOD N,TAN K，PURKINS L,et al.Effect of omeprazole on the steadystate pharmacokinetics of voriconazole ［J］.Br J Clin Pharmacol 2003，56 Suppl 1:5661．
［5］蔡新福.关于奥美拉唑副作用的紧急通报［J］.国外医学.合成药、生化药、制剂分册,1994，15(3):189
［6］林伟香.浅谈细胞色素 P450 酶系与药物代谢的相互作用［J］.亚太传统医药,2009,5(7): 6
［7］高国芳,沈利君,俞静玉.雷贝拉唑的药效学与药动学特点［J］.医药导报,2004,23(6):401402
论文作者:高燕1刘峰2赵波2
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-25
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