安徽医科大学第三临床学院 合肥市第三人民医院消化内科 安徽 合肥（230022）
【摘要】目的 探讨胃肠道息肉内镜下的治疗措施、术前准备、术后并发症及护理措施。方法 报告本院2010年11月至2014年4月期间进行内镜下胃肠道息肉摘除术病例86例。结果 86例患者均成功进行内镜下息肉摘除术，41例胃息肉患者无并发症出现，45例肠道息肉患者中有3例出现术后出血情况，经过止血治疗后并发症消失。结论 胃肠道息肉患者行内镜下息肉摘除术，在规范的肠道准备和舒适护理情况下，术后患者并发症减少，恢复良好，是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】胃肠息肉；内镜；高频电凝电切术
消化道息肉是一种突出于正常消化道黏膜表面、大小颜色不一、形态各异、数目不等的局限性隆起病变。一般认为是一种良性病变，但部分息肉，尤其是腺瘤性息肉具有一定的癌变率，故早期发现并切除胃肠道内的息肉是减少消化道疾病恶化的重要手段之一[1]。目前，内镜下胃肠息肉有多种治疗方法，包括药液注射、冷冻、激光、微波、氩离子凝固术( APC)、高频电凝电切术、内镜下黏膜切除术( EMR)等，前四种现在使用较少，临床上使用多以APC、高频电凝电切术、EMR等为主[2]。本报告对本院采用上述方法行胃肠息肉内镜下治疗86例患者进行分析，总结如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料 2010年11月至2014年4月期间在本院消化内科进行内镜下胃肠道息肉摘除术的患者86例（息肉104枚）。对所有患者的临床资料进行分析，排除有凝血功能障碍、严重心脏病或安装心脏起搏器等内镜下治疗禁忌证患者。86例患者中，男48例，女38例，年龄17～67岁，平均486.7岁，其中，息肉直径：<0.5cm 31枚，0.5～1.0cm 45枚，1.1～2.0cm 16枚，>2.0cm12枚；单发息肉72例，多发息肉14例；胃息肉41例（49枚），十二指肠息肉9例（9枚），结肠息肉36例（46枚）。
1.2 操作设备 OlympusV70电子胃、肠镜、山东裕华YHA-300氩气高频电刀及氩离子凝固器、OLYMPUS公司所生产的内镜金属夹推送器( HX- 110QR)及钛夹(HX- 610- 135) 、圈套器、热烧灼器、三抓钳、活检钳等。
1.3 术前准备 （1）术前常规完善血常规、凝血功能、心电图检查, 并签署内镜下治疗同意书。（2）术前对高频电发生器及相关器械进行检查调试。（3）上消化道息肉患者术前空腹8—10小时以上；结肠息肉患者术前2 d 开始进无渣或少渣饮食，术前6—8小时开始口服聚乙二醇电解质散2000ml[3]；在必要的情况下，可使用灌肠法来提高患者肠道清洁度，具体方法是在患者导泻排便后再适量使用生理盐水进行清洁灌肠，这种方式能够使手术时内镜的视野更加清晰[4]。（4）对体质虚弱者应予适当补液营养支持，增强手术耐受力消除患者紧张情绪取得患者的配合。（5）心理护理：在术前，医护人员要热情主动的与患者进行沟通，并向患者及其家属介绍治疗和术后情况，要保证态度的亲切和蔼。这种方式可以有效的帮助患者消除内心的焦躁感，使患者在轻松的状态下进行手术，提高患者术后的恢复速度。
1.4 治疗方法 以常规胃肠镜插入，确定息肉位置、 数量、 大小、 形态, 根据具体情况, 作出评估并选用不同的方法。可依据息肉的形态和病理特征确定合适的电流和强度。一般情况下，上消化道息肉多为广基息肉，手术时采用强电流和短时间的方式；十二指肠和结肠息肉多为带蒂息肉，采用低电流和长时间的方式。其中，直径小于0.5cm的广基扁平和无蒂隆起型息肉，首先进行活检，然后酌情分别给予高频电圈套器凝切术、热活检钳咬切法切除息肉或APC法切除；0.5～1cm的息肉以电流切除为主；1～2.0cm的息肉以电凝电切除为主[5]，即首先在息肉基底注射1:10000肾上腺素稀释溶液1～2ml，然后用圈套器套住息肉的基底部，收紧并轻微向腔内提起息肉，交替使用高频凝切混合电流进行切除，通电时先电凝后电切；直径 2.0cm 以上的宽基息肉可用圈套器分块分次切除。一般采用电凝切指数 30～40 W混合电流，间断通电每次 1～2s,息肉切除后观察残根 1～2 min，确认无出血后吸尽气体, 息肉回收送病理检查；更大的息肉可行分块分期切除法[6]。对于多发性息肉的处理原则是先电凝或APC摘除小息肉，再圈套电凝电切摘除大息肉；先做低位，后做高位。息肉切除后可根据创面有无出血情况决定是否使用钛夹或氩气止血。
1.5 术后处理 （1）密切观察术后生命体征、有无出血或腹痛等。（2）所有患者需卧床休息，术后禁食12h以上，后进流质饮食2～3d。（3）术后用药：上消化道息肉摘除后常规用抑酸药，下消化道息肉可根据病情使用止血药物、抗生素，一般情况下，术后患者的排便规律会被打乱，可适当使用开塞露等通便药物，诱导患者形成排便规律。（4）术中及术后护理：手术时的环境要舒适，温度和湿度要控制在合适的范围之内，手术台要干净整洁，必要时可以放舒缓的音乐来缓解患者的压力。此外，手术的操作要规范，手术前告知患者进行深呼吸，放松肌肉[7]。术后过程中要保证患者的体位舒适，以既可以符合手术要求，又保证患者舒适为原则，一般情况下，患者取左侧卧位，头下垫软枕，并稍向后仰，胸前铺橡胶垫； (6)术后随访：单发性腺瘤术后1～2年随防1次，多发性息肉应每年随访，广基息肉术后3～6个月即应随访。
2 结果
2.1 手术结果 手术过程10～30 min, 86例息肉均完全切除,成功率100%。息肉切除即时有渗血15例,予10%孟氏液5～20ml喷洒止血；其中3例出血量 较大，予内镜下钛夹止血，联合静脉用药止血。
2.2 息肉分布及病理类型 86例患者中，胃息肉41例49枚，肠息肉45例55 枚，均予内镜下切除，术中息肉切除率100%。摘除后的息肉进行病理送检，结果显示炎症性息肉32个，腺瘤性息肉28个，增生性息肉36个，慢性炎症8个，其中伴肠化10个(4.3%)，伴异型增生8个(5.0%) ,伴高级别瘤变1例转外科手术治疗。
2.3 术后并发症 观察86例患者手术后并发症情况，41例胃息肉患者无并发症出现，45例肠道息肉患者中有3例患者出现术后出血情况，术后出血率为6.67%，可能与本组病例偏少有关，经过止血治疗后出血均停止，术后患者恢复情况良好，具体见表。
3 讨论
胃肠息肉是常见的消化道疾病,属于消化道癌前病变,临床表现缺乏特异性,主要为腹痛、腹胀、便血等。一般主张一经发现立即切除,并定期随访[8]在没有使用内镜技术之前，对于胃肠道息肉多以药物治疗和常规外科手术治疗为主，但会给患者带来一定程度的痛苦和创伤，在临床上基本不再使用。在安全治疗的前提下，减轻患者痛苦是医生、患者及其家属的愿望，也是临床医生和科研工作者研究的热点[9]。目前，内镜下治疗是胃肠息肉的首选治疗方法[10]，也是最可靠的方法之一，与传统的手术方法相比，内镜下息肉摘除术具有方法简捷，不需麻醉，费用低，创面小、疼痛轻、恢复快等优点[11]。对年老体弱或婴幼儿均适用，一次可做多枚息肉切除，可重复施行。但临床上在胃肠道息肉进行摘除操作过程中，亦存在一定程度的风险，需要根据息肉是否已经瘤变，息肉的大小以及形态情况再确定手术方案，同时要预防术后并发症的发生。
内镜下息肉治疗常见的并发症是出血和穿孔，尤其是急性出血，如果未采取及时治疗和处理可能会造成比较严重的后果[12]，甚至危及患者的生命。国内文献报道[13-14]。肠息肉电切术中残端渗血发生率为1.5% ,肠穿孔发生率为0.4%。在本组报告中,出现了3例并发症, 均为肠息肉切除并出血,无穿孔病例。经分析总结, 预防出血主要包括:（1）操作时选择恰当的电凝电切指数,先凝后切,并反复凝切；（2）收圈要轻而慢,稍提起圈套下黏膜使其呈伞状,切忌暴力和机械切割。对细蒂息肉,要防止未通电先切下,圈套收紧后要立即切下；（3）结束后要检查残端是否出血,是否切除完整。如有出血,视严重程度可表面喷洒药物、热活检钳、APC、止血夹钳夹止血等。（4） 对于粗蒂息肉,可先用止血夹或尼龙绳套扎,再用圈套器于止血夹或尼龙绳以上部位行高 频电凝切息肉,会更好的防止出血发生。（5）对于长蒂息肉,可适当把蒂留长,如有出血,可再次圈套止血。本组3例出血患者,1例创面渗血, 予喷洒止血药物(1:10000肾上腺素溶液)后出血停止；1例予热活检钳电凝后止血, 1例因出血量稍多，即刻行止血钛夹止血及热活检钳电凝止血，并予同时予补液，静脉应用止血药物后好转。穿孔多数是由于圈套息肉根部过于靠近黏膜而致[15] 。操作过程中要注意圈套器不可过于靠近肠壁,收圈时抬起镜端向腔内提拉，形成天幕状，避免将周围黏膜套入；电流功率选择要在有足够凝固基础上避免通电时间过长；术后边退镜边吸气,使皱襞皱缩,利于防止穿孔[16]。
结肠息肉摘除后有一定的复发率，其中多发息肉更高。故大肠息肉摘除后应强调定期肠镜随访[17]。本组45例术后6～12个月复诊肠镜检查，以追踪观察息肉是否复发及有无恶变，其中3例发现有息肉，2例为腺瘤，1例为炎症性息肉，均未发现恶变。当前，国内外的研究者对内镜下胃肠道息肉摘除术后的相关危险因素并没有统一的认识，通常情况下，规范的肠道准备和护理是减少并发症、提高患者恢复速度的有效手段[18]。
本报告结合内镜下息肉摘除术的特点和临床操作情况，对86例行内镜下息肉摘除术的患者临床资料进行分析，研究手术前后肠道准备、手术护理对术后并发症和恢复的影响，研究结果表明，在规范的肠道准备充分和舒适护理情况下，术后患者并发症减少，恢复良好。
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论文作者:张承顺 陈立新 孙雪飞 盛超
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/9/30
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