黑河市第二人民医院 164300
【摘 要】目的：探讨肝门部胆管癌的诊断和外科治疗，加深对该疾病的认识，总结肝门部胆管癌的诊断及外科治疗。方法：回顾在我医院肝胆外科治疗291例肝门部胆管癌的纪录，全部治疗均在单一的科室技术领导下进行，有一定的连贯性。外科治疗手段主要是依据手术中所发现的病理情况决定。根治性切除术的标准是指切除的边缘病理上未发现残留癌细胞者结果：根治性切除率只分别为37.6%和41.2%。无切除术后30 d内死亡。有4例病人于切除术后长期无瘤生存，5年以上生存率为13.3%；另有2例病人亦生存达5年以上，但癌复发，现仍在接受进一步治疗。结论：B超检查联合CT或MRI，对肝门部胆管癌可基本明确诊断；根治切除是提高肝门部胆管癌远期存活率的有效手段。
【关键词】肝门部胆管癌；诊断；外科治疗
引言：胆管癌亦称上段胆管癌、近端胆管癌、肝胆管癌， 是指发生于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管的黏膜上皮癌.是一类严重威胁人类健康的消化道恶性肿瘤，且发病率逐年攀升，早在1990年中华医学会的调查就发现胆管癌的发病率以每年5%的速度上升。近年来其发病率和死亡率在全球范围内更有快速上升的趋势，发病隐匿、缺乏理想的早期诊断标志物、对常规放化疗缺乏敏感性，这些都是造成胆管癌患者预后极差的症结所在，根治性切除仍然是肝门部胆管癌唯一可能获得治愈希望的方法.目前，在肝门部胆管癌的外科治疗方面还存在很多问题和争议。
1.资料与方法
1.1 一般资料
近一年中，我医院肝胆外科治疗肝门部胆管癌291例，其中分成二组。第Ñ组有157例，其中104例男性，53例女性病人，男女性比率为2B1，平均年龄为51.4岁（17-75）。第Ò组有134例，男女性比率为1.73B1，平均年龄52.5岁（17-78）。两组病人均在相同的技术条件下接受治疗。施行肝门部胆管癌局部切除时，在肝门处切开肝包膜，分离肝门板，肝管在距肿瘤边缘1 cm以上的扩张、薄壁的胆管处切断。应在肝管的断端切取胆管壁组织，即时送冰冻切片病理检查，游离长50-60 cm的Roux-en-Y肠袢重建胆肠通道，当只有左、右肝管断端时，行肝管分别与空肠作粘膜对粘膜吻合；若肝门处有多个肝管开口，则经整形缝合后行空肠与肝门吻合，常规放置硅橡胶内支撑管，肝下区放置引流。
1.2临床表现及辅助检查
主要表现为进行性皮肤巩膜黄染、尿黄、陶土样便、皮肤瘙痒、上腹部不适，7例患者查体发现上腹部肿物，余为纳差、乏力、体重减轻、发热等。胆管梗阻时间2-347d，平均69.8d。如果没有现代影像技术的支持，肝门部胆管癌的诊断是很困难的，甚至可能被误诊为肝炎"随着影像设备与技术的发展，肝门部胆管癌的诊断变得较为容易"I隋床上对于梗阻性黄疽的病人，如果超声!e丁!MRCp!ERCp!p下C!显示左右肝管汇合部梗阻!肝门部肿块，则可初步诊断为肝门部胆管癌对不能手术切除的患者，我们偏向手术引流而不是经皮肝穿刺置管，因前者的后期复发性胆管炎发生率和再住院率要低些。基本的手术方法是肝十二指肠韧带的管道骨骼化和整块切除淋巴-神经-纤维脂肪组织，是否行肝切除，看病变扩展而定。不作常规尾状叶切除，亦不常规地作扩大的淋巴结清扫。一般病人不作术前减黄处理，除非患者情况衰弱并血清胆红素>400LmolPL不宜早期手术者。术前准备阶段，注意补充水、电解质、及营养。
1.3肝门部胆管癌的病因与病理
肝门部胆管癌的发病原因尚未完全明了，一般认为与以下因素有关：胆管结石!胆管寄生虫病!胆管囊状扩张症!原发性硬化性胆管炎!溃疡性结肠炎!丙肝等，另外，胆管良性肿瘤恶变亦是原因之一。
2.方法
2.1手术前诊断
临床上多数患者表现为无痛性黄疸（91.0%）、尿黄（84.6%）、瘙痒（76.9%）和腹部不适（64.1%）等症状。其中同时患有胆系结石的患者占48.7%。术前常规检查B超、CT、MRI，68例（87.2%）准确诊断出梗阻部位和性质。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆根治术组术前诊断的准确性为81.3%，姑息切除组为90.9%，内引流组为81.8%，外引流组为89.7%，肝门部胆管癌的手术方案可以在手术前基本确定，因为在手术过程中，对肝门部胆管癌进展程度进行诊断是非常困难的"手术时要按既定的方案进行"术前要从下面3个方面对肿瘤的浸润范围进行判断：1!沿胆管方向即水平方向上进展程度的诊断；2!对门静脉的浸润!肝动脉的浸润!肝浸润的诊断，即垂直方向上进展程度的诊断；3!淋巴结转移情况的诊断。
2.2肝门部胆管癌在水平方向的进展程度的诊断
双侧肝内胆管侵犯的上限决定胆管的离断线，所以也是决定肝门部胆管癌能否实行根治切除的重要依据"对于水平方向进展程度的诊断，主要是进行肝胆管造影，对于已经并发梗阻性黄疽的肝门部胆管癌的患者，通常情况下为了减轻黄疽改善肝功能可以实施经皮经肝胆道引流（PTCD）或利用内镜经鼻胆管引流（ENBD）等引流胆汁“这样就可利用胆道的引流管直接进行胆道造影”通过反复改变球管的方向位置和改变患者的体位，可以从多个角度获得直观而清晰的胆道图像，因此肝门部胆管癌水平方向的进展程度的诊断，直接胆管造影是最基本和可靠的手段，但是直接胆道造影也难以准确判断肿瘤在胆管粘膜下侵润的范围。
2.3手术方式
近年来肝门部胆管癌手术切除率不断增加川。原位肝移植是不可切除的肝门部胆管癌新的治疗方法， 可切除所有肿瘤可能浸润的结构， 包括门静脉， 左、右肝管和萎缩肝叶.因此， 原位肝移植使局部浸润非常广泛的肝门部胆管癌患者获得R0切除成为可能；提高根治切除率， 同时治疗了潜在或相关病变（如硬化性胆管炎）， 从理论上讲应该优于一般的根治切除术， 然而， 由于术后的复发率和死亡率很高， 早期单纯肝移植治疗肝门部胆管癌的经验几乎都是令人失望的文献报道早期单纯肝移植治疗肝门部胆管癌术后复发率>50%， 术后5年生存率在10%-20%左右；疗效与根治性切除相似， 曾一度被各肝移植中心列为禁忌证.回顾本组第一阶段的切除率为27.3%；第二阶段切除率为52.7%，尤其工型切除率为87.5%，11型切除率为79.5%，111型也可切除.切除率偏低，厂型病例虽然由于病程短、病变范围局限，有切除之可能，但切除率更低。多数人认为LZ‘“一，术前已诊断为肝门部胆管癌，就应积极进行音」腹探查，不要因为无组织病理学诊断以及认为本病预后不良，就过早地认为不能手术和不能治愈.如此就有可能延误切除机会。手术的方式很单一，然而效果却大相径庭。并且可能会在手术后产生手术并发症。
3.讨论
3.1临床症状及体征
我们从以往的经验中已经知道，肝门部胆管癌最常见症状是梗阻性黄疸、瘙痒和陶土色大便。体检时可见皮肤巩膜黄染、右上腹压痛、肝肿大。本组患者超过90%的肝门胆管癌患者出现黄疸，从肉眼黄疸出现至临床诊断平均73.6d。示新辅助放化疗能显著提高手术根治切除率，减少局部复发。随着基因治疗理论和技术的成熟，目前基因治疗已广泛应用于治疗肝癌、胰腺癌、结肠癌等，但对于胆管癌的治疗尚处于基础和动物实验阶段。
3.2治疗的前景展望
尽管20世纪90年代以来，人们对胆管癌手术方式和手术范围做了很大的改进，并获得了令人欣慰的成绩，在提高手术切除率、规范手术步骤、减少手术后并发症和降低死亡率方面有了很大的进步；然而，在手术后长期生存率上仍然令人失望，这不能不引起我们的思考，现在的手术仍然有很多地方值得改进。恶性肿瘤的早期诊断已经成为医学研究的重中之重和极具前景的研究领域，并已经取得了可喜的研究成果，相信这方面的研究必将在很大程度上促进胆管癌外科治疗的发展。
4.结论
手术切除仍是治疗肝门部胆管癌的主要手段，不同的Bismuth-Corlette分型对肝门部胆管癌有一定的指导作用；术中根据探查情况常需联合肝切除， 力争达到根治性切除；原位肝移植仅适用于肿瘤局限且无肝外转移的、不能采用传统手术切除的肝门部胆管癌， 且需联合新辅助放化疗， 其作用还有待进一步研究；姑息性手术有助于改善生活质量， 延长生存期。
参考文献：
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论文作者:谢瑛龙
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/11
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