蒋树英
(浙江大学医学院附属第一医院 浙江杭州，310003)
摘要：总结本科3例肝移植术后并发艰难梭菌感染患者的护理经验。艰难梭菌感染是肝移植术后一项常见的并发症，近年来逐渐引起人们重视。护理工作应加强艰难梭菌感染的预防，对肝移植术后患者实施重点保护，变被动护理为主动护理。患者一旦出现艰难梭菌感染，立即实施隔离措施，医护协同加强观察，根据肝移植术后病情特点调整用药，同时给予正确的饮食指导，做好心理护理，肛周皮肤护理。3例患者经积极治疗及有效的护理措施，肝移植术后恢复及艰难梭菌感染治疗均取得良好效果，顺利康复出院。
关键词 肝移植；艰难梭菌；感染；护理
肝移植是目前治疗终末期肝病的有效手段，随着肝移植技术的日趋完善，手术死亡率逐渐降低。由于肝移植手术创伤比较大，术后应用免疫抑制剂使得免疫功能低下，患者容易并发细菌、病毒和真菌等的感染，故在术后大量使用广谱抗生素。
艰难梭菌（clostridium difficile, CD）为厌氧革兰阳性杆菌，广泛分布于水、土壤、医院环境以及动物和人的肠道中，属条件致病菌，当外界环境改变或宿主使用大量广谱抗生素等因素发生菌群失调时，CD大量繁殖，产生2种毒素：A毒素（肠毒素）和B毒素（细胞毒素），引起腹泻、结肠炎甚至致死性假膜性肠炎，统称为艰难梭菌感染（clostridium difficile infection, CDI）。
近年来，肝移植术后患者艰难梭菌感染的发生率日益增多，艰难梭菌感染增加了患者的住院时间、住院费用甚至威胁患者生命，是一种严重的并发症。Ali M等[1]研究报道艰难梭菌感染在肝移植术后患者中发生率达到2.7%，远高于非肝移植的患者，是肝移植患者致死的重要危险因素。对于艰难梭菌感染除了采取有效的诊治，有效的护理措施尤为重要，为加深人们对艰难梭菌感染护理工作的认识，利于及早识别和确诊，以免病情加重和延误，本文对2014年6月～2015年4月我科共护理的3例肝移植术后艰难梭菌感染患者进行回顾性分析，现报告如下。
1 临床资料
3例患者，均为男性，年龄27岁～62岁，平均46岁。2例因乙型肝炎肝硬化（失代偿期）、1例因乙肝肝硬化原发性肝癌行肝移植手术。术前无腹泻，术后均使用广谱抗生素，无合并其他慢性病（糖尿病）、其他肠道疾病，移植术后均口服抗排异药物。3例均在手术后开始出现腹胀伴腹泻，每日5-7次，大便为草绿色或棕黄色水样粘液便，每次量约50-200ml不等，生命体征平稳，送粪便查艰难梭菌培养，菌群分析为艰难梭菌阳性，予抗菌消炎、大量益生菌口服等对症治疗护理后无腹泻症状，均好转出院。
2 护理措施
2.1 护理人员要掌握艰难梭菌传播特点及路径，加强艰难梭菌感染预防工作 通过电脑屏保提醒，定时集中学习等多种方式增强护理人员对艰难梭菌预防保护、控制的思想意识。艰难梭菌孢子可以在空气中存活数月甚至数年，可通过医院环境、患者之间、医护人员进行传播，因此切断艰难梭菌相关传播途径是预防工作重点。要做好病房环境的通风消毒，患者自身的清洁，特别要强调护理人员正确洗手的重要性，因为医护人员的手往往是院内艰难梭菌传播的重要媒介[2]，并且艰难梭菌的芽孢对酒精不敏感，应选用含氯己定成分的手部消毒液采用七部洗手法洗手，通过养成良好的手部卫生习惯，在初始阶段切断细菌传播。
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2.2 对于肝移植术后易感高危患者实施重点保护措施 肝移植术后患者常伴有长期患各种慢性肝脏疾病、低蛋白血症、贫血、服用免疫抑制剂或化疗引起免疫功能低下、使用广谱抗生素、留置胃管、留置导尿等容易引起继发感染的因素，护理工作中对于易感高危患者采取重点护理干预，预防艰难梭菌感染至关重要。尽可能给予单间病房，定期进行空气消毒。
在接触患者及用品前后清洁双手，接触患者进行各项护理操作时佩戴一次性手套，使用一次性物品，体温计、血压计等各项医疗护理设备应患者专用。必须使用抗生素的患者，与医生协商，尽量选择诱发腹泻概率低的抗生素，及时降阶治疗并在保证治疗效果的前提下尽量缩短抗菌药物使用持续时间。
2.3 密切观察与评估肝移植术后患者大便状况，警惕出现腹泻 护理人员应密切观察患者术后的大便情况，包括大便性质、颜色、气味、次数、量等，尤其对使用广谱抗菌药物患者在用药期间的大便状况应特别重视。早期及时发现腹泻对于艰难梭菌感染的预后具有重要价值，因为艰难梭菌腹泻病变特点为肠壁充血水肿，粘膜表面坏死形成假膜，可致患者脱水，甚至出现休克导致死亡[3]。本组3例患者均为移植手术以后开始腹泻。如果发现异常及时用无菌容器留取粪便，规范性运送标本进行艰难梭菌培养，随时关注结果。一旦发现艰难梭菌培养阳性，及时汇报医生，及时采取相关隔离措施。
2.4 对于发生艰难梭菌感染的患者，及时实施接触隔离消毒措施 感染的患者应单间隔离，在床头设立警示牌。对于医护人员和病人频繁接触的物体表面（如体温表、血压计、心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械及病人床栏、床头桌等）均应于使用前后用含氯消毒剂进行擦拭、消毒。病历夹上给予粘贴明显标识，病历内附有隔离目的、方式、措施及注意事项等，便于医护人员知晓。设置患者专用垃圾桶，护理诊疗过程中产生的医疗废物等用医用双层垃圾袋存放，单独收集和运送。配备有工作经验的护理人员分组专人护理，严格遵守无菌操作规程，特别是在实施侵入性操作时应当严格执行无菌操作技术，有效预防艰难梭菌的传播。严格控制探视的人数和探视时间，探视人员均需着隔离罩、手套，离开时脱去。一般可在腹泻缓解48小时后解除隔离。
2.5 密切关注肝移植术后艰难梭菌感染治疗过程中因预防排异反应与增强抗菌效果的矛盾而可能出现的不良反应 肝移植术后并发艰难梭菌感染在应用常规止泻药物的同时目前常选用甲硝唑和万古霉素进行治疗[4]，但肝移植术后患者常规使用免疫抑制剂，不利于抗菌药物对艰难梭菌的清除，必须要寻找使用免疫抑制剂与抗菌药物的最佳平衡点，兼顾预防排异反应与杀灭艰难梭菌。因此治疗过程护理人员要密切关注下列几个方面：①患者因腹泻带来的生命体征变化，包括患者精神状况，注意检测血钾、钠、氯等电解质，准确记录出入量，防止水电解质紊乱的发生；②预防排异反应，监测血药浓度和肝肾功能，仔细观察有无排异反应发生，如发热，肝功能等；③抗生素使用产生的不良反应，常见的有胃肠反应、肝肾功能损害、听力损害，白细胞减少等；④由于使用激素等免疫抑制剂后引起血糖升高、消化道溃疡等不良反应。
2.6正确的饮食指导 肝移植术后患者多体质虚弱，并发艰难梭菌感染，腹泻严重，胃肠功能进一步下降，机体能量消耗大。为改善患者营养状况，在静脉给予高营养支持的同时，医护人员要共同协商，根据患者体重变化，血白蛋白等检查结果，调整患者进食方案。可给予高蛋白、高热量、易消化、质软渣少饮食，如流质饮食，可少吃多餐。亦有研究支持食用益生菌恢复肠道正常菌群的艰难梭菌感染治疗方法[5]。
2.7 积极的心理护理 肝移植手术对患者心理已产生巨大压力，术后又出现腹痛腹泻，患者易出现烦躁、恐惧等严重消极心理，因此需耐心向患者解释造成腹泻的原因。不是因为手术效果不佳造成，而是由于患者本身免疫功能低下、大手术的刺激使得肠道防御能力下降，加之因疾病需要而应用抗生素后肠道菌群失调等多种因素引起，经过治疗，腹痛腹泻情况能够好转，从而帮助患者克服心理障碍积极配合后续治疗。
2.8 细致的皮肤护理 由于艰难梭菌感染引起的腹泻次数多，患者易出现肛周皮肤潮红，甚至破溃。应注意患者肛周皮肤护理，便后使用温水擦洗干净，干燥后涂以护肤软膏，必要时予卧气垫床等。
肝移植术后患者身体状况具有一定的特殊性，一旦并发艰难梭菌感染加重患者病情，影响手术效果，甚至威胁患者生命。有效的防控艰难梭菌感染需要医院各专业协作，包括医师、护士、院感防控机构、保洁消毒部门、临床检测实验室等。作为护理部门在这一过程中发挥着重要的指导作用，只有通过积极预防，密切观察，正确评估，及时采取有效的治疗护理措施，才能有效控制艰难梭菌感染，恢复患者肠道功能，提高肝移植手术的总体疗效和患者生活质量。
参考文献
[1] Ali M, Ananthakrishnan AN, Ahmad S, et al. Clostridium difficile infection in hospitalized liver transplant patients: a nationwide anslysis[J]. Liver Transpl, 2012, 18(8):972-978.
[2] 刘井波. 2013美国艰难梭菌感染的诊断、治疗、预防指南解读[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2013,5(8):76-78.
[3] 罗珊, 刘文恩. 艰难梭菌致病相关研究进展[J]. 国际检验医学杂志, 2013, 34(19):2575-2577.
[4] 宋晓蕾(摘译), 黄海辉(审校). 欧洲艰难梭菌治疗指南更新[J]. 中国感染与化疗杂志, 2015, 15(2):141.
[5] 薛超辉, 张兰威, 王淑梅等. 益生菌预防与治疗艰难梭菌腹泻的研究进展[J]. 食品工业科技, 2013, 34(22):358-362.
论文作者:蒋树英
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/15
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