（沈阳军区总医院 神经外科, 辽宁 沈阳 110840）
【摘要】
目的：通过品管圈活动，降低ICU约束不良事件发生率，规范ICU约束带的使用。
方法：选取我科2016年1～11月的480例住院患者作为研究对象，按入院时间分为对照组及观察组，通过开展以“提高ICU约束带使用规范率”为主题的品管圈活动，分析了约束带使用不规范的因素，找出其中要因，制定相应对策。观察比较品管圈活动前后两组患者皮肤损伤、肢端水肿、更加烦躁、非计划拔管及约束使用率。结果：观察组约束不良事件明显小于对照组（p＜0.05），约束使用率明显小于对照组（p＜0.01），两组比较差异有统计学意义。结论：品管圈活动对于发现和解决约束带使用存在问题是可行且有效的。在减少约束不良事件和规范ICU约束带使用的同时，也提高了护理人员的解决问题的能力，增强了团队的协作意识。
【关键词】品管圈 ；约束带； ICU
[Abstract]Objective: to reduce the incidence of adverse events associated with ICU restriction and to standardize the use of ICU restraint bands through quality control circle activities.Methods: in our hospital from 2016 1 to November 480 cases of hospitalized patients as the research object, according to the admission time were divided into control group and observation group, through the "improve the standard rate of ICU constraint" as the theme of the QCC activity analysis of constrained factors is not standardized, find out the cause. To formulate the corresponding countermeasures. The skin lesions, edema, irritation, unplanned extubation and constraint utilization rate were observed and compared between the two groups before and after the quality control circle. Results: the adverse events of the observation group were significantly less than that of the control group (P < 0.05), and the constraint utilization rate was significantly smaller than that of the control group (P < 0.01), the difference between the two groups was statistically significant. Conclusion: quality control circle activities are feasible and effective for discovering and solving the problem of using restraint tape. While reducing the adverse events and regulating the use of ICU constraints, it also improves the ability of nurses to solve problems and enhances the team's sense of cooperation. Keywords quality control circle; restraint belt; ICU;
神经外科ICU患者病情危重，常伴有意识不清、躁动不安、谵妄、不配合治疗等具有潜在安全隐患的情况[1]，为保证患者的安全及治疗护理的顺利进行，常在ICU对危重患者采取必要的身体约束。身体约束是使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或贴近于患者的身体，或使用患者附近限制患者不易移动的设施，来限制患者自由的身体移动或躯体活动到自己选择的位置或使患者不能正常接近自己的身体[2]。然而身体约束的使用会给患者带来生理以及社会方面的负性结果，不恰当地使用身体约束甚至会造成被约束者的死亡。为此，一些国家已经制定了身体约束的使用指南，然而我国尚缺乏对患者使用身体约束的统一标准。澳大利亚循证卫生保健中心（Joanna Briggs Institute,JBI)于2013年7月公布了身体约束标准[3]。我科将JBI标准对ICU护士进行规范化培训及临床应用。
品管圈 (quality control circle，QCC)是指同一个工作环境或相关联区域的工作人员主动自发地为进行品质管理活动所组成的小组 ，其优点是有利于调动每个人的创造思维，以达到提高医院服务质量的目的[4]。我科自2016年1～11月组织开展了以“提高ICU约束带使用规范率”为主题的品管圈活动 ，并取得了满意的效果 ，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我科2016年1～11月的480例住院患者作为研究对象，按入院时间2016年3～5月的240例入组患者为对照组，男性169例，女性71例，平均年龄46.9岁。2016年8～10月的240例入组患者为观察组，男性166例，女性74例，平均年龄48.3岁。纳入标准：（1）GCS评分4～15分；（2）14岁＜年龄＜80岁；（3）病种：重度颅脑损伤、脑出血、颅内肿瘤、癫痫、颅内动脉瘤栓塞术后、脑积水的患者。排除标准：（1）GCS评分＝3分；（2）年龄≦14岁或年龄≧80岁；（3）高位截瘫，骨折、断肢患者。按入院时间2016年3～5月的240例入组患者为对照组，2016年8～10月的240例入组患者为观察组，两组在GCS评分、年龄、疾病种类等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 成立QCC小组 由护士长担任辅导员，高年资护士担任圈长，各护理小组组长担任圈员，包括主管护师2人，护师6人，圈名定为“爱神圈”，寓意爱神经外科，爱神经外科的患者，爱神经外科的每一个人。
1.2.2 确定主题拟定活动计划 所有圈员共同学习品管圈相关的理论、方法等，深入讨论学习内容，然后找出临床护理过程中需要立即解决的问题。以评价法进行主题评价，最后将“提高ICU约束带使用规范率”作为本次活动主题。按照PDCA程序，小组成员制定详细的活动计划表，活动时间为2016年1月至11月。
1.2.3 现状调查 制定与主题相关的流程图及查检表收集资料。评价标准：采用国内2011版临床护理实践指南[5]；JBI身体约束标准中的约束决策轮[3]（见图1）。
以对照组240例患者为现状调查及问题查找对象，责任护士对分管患者进行评估，内容包括：患者的基本信息、评估级别包括行为、设施、独立等级根据患者实际情况进行评分，具体项目：?行为等级：Ⅰ级：患者警觉且定向力正常、昏迷、瘫痪或持续监护为1分；Ⅱ级：患者意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁为3分；Ⅲ级：烦躁或攻击性为5分。?设施等级：Ⅰ级：干预非威胁生命的治疗为1分；Ⅱ级：干预威胁生命的治疗为2分；?独立等级：Ⅰ级：独立为1分；Ⅱ级：不完全独立为2；Ⅲ级：依赖为3分。总分＜7分为不实施约束；7～8分为可用替代方法；总分＞8分为实施约束。统计结果“ICU身体约束率为90%，约束不良事件发生率为10.4%”。
1.2.4目标设定 根据现状调查统计结果，目标值=现况值-改善值(现况值×改善重点×圈能力)=10.4%-10.4%×0.85×0.75 =3.7%。即本次活动目标值为3.7%。
1.2.5原因分析 运用头脑风暴法，小组成员找出不规范约束致不良事件的因素，并从中找出要因。从护士、患者、材料、其他4个方面绘制鱼骨图，利用柏拉图分析数据，柏拉图分布结果显示：约束前未正确评估、过度约束、健康教育不到位、约束过程中护士观察不到位占85.1%，将此四大情况列为本期活动的改善重点(见图2)。
图1 约束决策轮
图2 约束带使用不规范真因分析柏拉图
1.2.6 制定对策并实施 （1）进行有效评估 实施约束前应对患者进行全面的评估包括?明确患者身体、文化、社会及安全的需求和相关约束史。?评估患者如果不采用约束可能导致的健康或安全隐患。?综合评估与约束使用有关的危险因素。④评估使用的频率。⑤评估患者意识状态及皮肤完整性。（2）强化培训 ?专题讲座：全员强化培训实施身体约束的管理包括护士的职责、身体约束的原则、签署知情同意书、约束决策轮的使用、身体约束的解除、身体约束的法律常识、身体约束的并发症、替代身体约束的方法等。?技能培训 科室内院级技能操作教员通过“亲身体验”的方法对全科护士进行“约束法”技能操作培训，包括约束类型、约束方法、约束注意事项等，并在全院向低年资护士进行培训和考核。?临床指导：责任组长每日查房查看约束方法，对实施约束的患者确保安全，指导护士做好病情观察，尽可能考虑使用替代的解决方案，最大限度促进患者的舒适度，采取促进患者休息，加强营养的护理措施，评估是否继续约束，对约束的情况和结果进行评价。（3）人性化约束护理 针对患者不同的病情约束不同的部位。进行约束护理时动作轻柔，使约束肢体保持功能位，松紧度以能容纳1指为宜，对特别不合作者使用肩带约束时，腋下垫棉垫并加强翻身，抬高床头时避免压迫臂丛神经要调整约束带的松紧度，约束的松紧度以患者不能自伤为原则。加强交班，每隔1-2h翻身时对约束肢体进行局部按摩和功能锻炼，同时注意约束部位的皮肤和血液循环情况，必要时进行短时的松解。观察患者身体肢端是否卡于床档间。观察局部皮肤有无红、肿、苍白或皮肤破损。若约束肢体水肿，在约束肢体下垫软枕抬高患肢，每1h观察一次。若约束部位皮肤破损，可用水胶体敷料外敷于受损皮肤保护。积极撤管减少患者的不适；分散患者的注意力将管道等设备移到患者的直接视野之外如:将胃管绕道前额，将尿管远离手指，提供让患者抓在手里的物品等。若患者病情好转，神志清醒，情绪平稳或不能耐受的管道拔除后可酌情解除约束。解除约束时和患者进行解释和沟通，消除患者心中的顾虑，使其能配合下一步的治疗和护理。
1.3 统计学方法 使用SPSS18.0软件进行数据录入，计数资料用率（%）表示，采用x2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 QCC活动前后约束不良事件发生率比较（见表1），QCC活动前对照组患者使用身体约束216例，QCC活动后观察组患者使用身体约束131例，约束使用率明显小于对照组（p＜0.01），两组比较差异有统计学意义。
2.2 无形成果 通过QCC活动，圈员在手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉等方面都有了一定的提高。
3 讨论
此次品管圈活动对ICU约束带使用不规范进行原因分析，实施改进策略，以实现护理质量的持续改进。利用PDCA循环法、柏拉图法、鱼骨图法、等基本工具找到问题根本原因，从而确定主因，针对要因制定对策方法。通过品管圈活动，全体护士对ICU约束不当造成不良事件的原因及防范对策有了更全面的了解：约束前未正确评估、过度约束、健康教育不到位、约束过程中护士观察不到位占主要因素。通过加强护理人员有关身体约束知识的培训，护士能够积极进行患者的评估、约束适应症的评估，对于没有必要使用者及时解除身体约束，经过培训后提高了护士对身体约束的适应症和类型、身体约束的解除、身体约束的法律常识、身体约束的并发症、替代身体约束的方法等知识的理解和掌握，从而改善护理人员对身体约束使用的认知，主动减少对患者身体约束使用的时间。国内外研究表面，接受过约束使用教育培训者具有较丰富的身体约束知识、较正性的身体约束态度及较适当的身体约束行为[6]。
本研究中，品管圈活动后护士使用约束所致非计划拔管、皮肤损伤、肢端水肿、更加烦躁均较活动前减少（p＜0.05），约束率明显减少（p＜0.01）。通过改善护士重视患者约束部位的皮肤观察，对躁动的患者能提早做好预防，对出现的皮肤问题能及时的处理，使ICU约束不良事件发生率从原来的10.4%降至2.8%，大大降低了约束不良事件发生率，提高了护理质量。人性化约束护理加强了对患者的病情观察、心理护理、增强患者战胜疾病的信心，稳定其情绪，通过有效沟通，：如为麻醉初醒患者确定方位，为意识清醒让气管插管的患者提供“温馨沟通卡”，提供让患者抓在手里的物品等减少患者的恐惧、焦虑、不适，家属对人性化约束表示理解和支持，减少了医患纠纷，提高了患者满意度。
经过改善综上所述，开展品管圈活动可有效降低神经外科ICU约束不良事件发生率。活动对策制定的对策已纳入科室质量管理中，身体约束作为ICU常用的护理措施，但随着患者和家属对约束的使用提出了更高要求，我们在今后的护理工作中更应明确身体约束的指证，尽量降低身体约束的使用率，减少身体约束带来的不良后果，从而保证护理操作的正常进行。
[参考文献]
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〔2〕M?hier R,Richter T,K?pke S,et al.Interventions for preventing and redueing the use of physical restraints in long term geriatric care a Cochrane review〔J〕.J Clin Nurs，2012，21（21-22）：3070-3081.
〔3〕Joanna Briggs Institute,Restraint Standards. [2014-08-05]. http://connect.jbiconnectplus.org/Search.aspx.
〔4〕王秀芳．品管圈活动对住 院患者护理 工作满 意度 的影 响 [J]．全科 护理 ，2011，9(4C)：1089—1090．
〔5〕中华人民共和国卫生部.中国人民解放军总后勤部卫生部.临床护理实践指南2011版〔S〕.2011-06-15.
〔6〕王冲，李菁，等.神经科护士有关身体约束知识、态度和行为的调查分析[J]．护理研究 ，2012，26(9A)：2341—2343．
论文作者:王莹 赵丽萍 范明明
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/2
标签：患者论文; 身体论文; 束带论文; 护士论文; 品管论文; 方法论文; 不良论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;