（上海市金山区中西医结合医院 上海 201501）
【摘要】目的：探讨坏疽穿孔性阑尾炎术后切口感染原因及防治。方法：作者通过对639例坏疽穿孔性兰尾炎的治疗，就引起切口感染常见原因及防治进行了回过性分析与总结。结果：639例病人中，手术前后采用多种综合性防治措施，术后34例发生切口感染，占5.3%，明显低于文献报道的发生率。结论：坏疽穿孔性阑尾炎术后切口感染原因主要与病人自身因素及医源性因素有关。预防应从术前、术中、术后三个环节着手。
【关键词】坏疽穿孔性阑尾炎；切口感染
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）26-0164-02
坏疽穿孔性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，由于其诊断相对比较容易，且治疗方法日趋完善，病死率逐年下降，但切口感染仍是其术后最常见的併发症。针对如何降低及预防术后切口的发生，报道甚少，这也是广大外科医生普遍关心的问题。我院自2008年9月至2017年12月共收治坏疽穿孔性阑尾炎639例，由于手术前后采用多种综合性防治措施，术后34例发生切口感染，占5.3%，明显低于文献报道的发生率。现结合文献及作者体会，就坏疽穿孔性阑尾炎切口原因及防治体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组639例，男407例，女232例；年龄7～83岁，平均36.5岁。发病至手术时间12～79小时，平均31.5小时。临床表现及体征：本组均术中证实为坏疽穿孔性阑尾炎併发局限性或弥漫性腹膜炎；584例术前合并中、高度发热；539例合并呕吐；15例入院时呈低血压休克状态；本组病例体检均有下腹部局限性或全腹部压痛、反跳痛及肌紧张。术前外周血白细胞计数在8.4～29.5×109/L之间。术中腹腔脓液量50～1600毫升不等。
1.2 治疗及结果
本组均行手术治疗。术前1小时经静脉滴注足量抗生素（一般应用头孢类抗生素和甲硝唑）。对15例中毒性休克病人，术前积极抗休可治疗。切口选择根据具体情况而定，一般采用麦氏切口或右下腹经腹直肌切口。手术常规切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液及炎性渗出物，对脓液局限于中下腹腔和（或）盆腔者吸尽脓液后，用纱布吸洗；对全腹腔脓液者吸尽脓液后，用生理盐水、甲硝唑冲洗。所有病例均用生理盐水100毫升加入庆大霉素8万单位留置腹腔。本组265例术中放置负压引流管，自切口右侧另戳小口引出体外。缝合腹膜后，在腹膜与肌层、肌层与腱膜、腱膜与皮肤间，分别用生理盐水及甲硝唑冲洗。术后选用有效抗生素及必要对症支持治疗。本组无死亡病例。术后切口感染34例，经切开引流、换药后治愈，无一例併发腹腔、盆腔脓肿。平均住院率8.6天。
2.讨论
2.1 阑尾切除术是外科的一个小手术，一般基层医院都能开展此类手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果处理不当，术后切口感染的机会将明显增加，尤其是坏疽穿孔性阑尾炎，术后切口感染是最常见的併发症，各家报道不一，一般为10-35%。张肇达报告Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口感染率分别为2.2%、14.7%、40%。近年来，笔者对坏疽穿孔性阑尾炎采用多种综合防治措施，使切口感染率降低到5.3%，明显低于文献报道的发生率。
2.2 坏疽穿孔性阑尾炎术后切口感染的原因主要受病人自身因素及医源性因素的影响。
2.2.1病人自身因素 病人抵抗力下降（年老体弱、低蛋白血症、糖尿病及长期接受激素治疗者）；阑尾炎的病变程度（阑尾炎已发生坏疽穿孔者，其术后切口感染率较单纯性阑尾炎明显增加）；术前准备及术后处理不当（手术前后是否应用有效足量抗生素、必要的对症支持等）。
2.2.2医源性因素 手术室无菌条件差，器械敷料消毒不严，手术人员无菌观念不强。
2.3 坏疽穿孔性阑尾炎术后切口感染的预防应从术前、术中、术后三个环节着手。
2.3.1术前 （1）早期诊断及时手术，是预防和降低切口感染的关键，阑尾炎的病理改变程度往往与病程呈正比。因此，凡单纯性阑尾炎经短期治疗后，腹痛不减轻，体温上升，血WBC升高者，必需果断手术，以防阑尾化脓穿孔，增加切口感染率。（2）术前抗生素应用，对于预防和降低切口感染有不可低估的作用，而且研究证明这种方法是合理可靠的⑴。本组病例，均在术前和（或）术中给予甲硝唑及二代或三代头孢菌素静脉滴注。给药时间可在术前1小时，对手术时间超过1小时者，术中追加用药一次，使抗生素在血浆及组织中的浓度迅速达到峰值，对预防和减少术后切口感染效果显著。（3）年老体弱、低蛋白血症、糖尿病及长期接受激素治疗者，术前应进行正确积极治疗，增加抵抗力并早期手术。中毒性休克者，应积极抗休克治疗。（4）手术人员思想上要重视，不能把阑尾切除术看作一种简单手术而掉以轻心，同时要加强术中无菌无创操作意识。
2.3.2术中 （1）切口位置选择恰当，大小合适，要充分暴露术野。对病程短，腹膜炎体症轻且局限、消瘦者，采用麦氏切口都能顺利完成阑尾切除。（2）切口皮层不游离（腱膜与皮层之间），否则一旦分离面被污染，将是增加感染弥散的因素，操作时尽量不用手指接触阑尾等组织，以防脓液污染切口。（3）针对不同类型阑尾，选择不同术式（顺行或逆行阑尾切除）。（4）选择性应用腹腔冲洗。对坏疽穿孔性阑尾炎继发腹膜炎病人，术中是否进行腹腔冲洗，目前仍然存在不少争议。（5）酌情放置腹腔引流管。术毕，是否放置引流管，仍有不同看法，因为放置引流管本身有利有弊。有利的一面，可使腹腔残留脓液、渗出液、坏死组织及时排出体外，从而控制感染扩散。不利的是引流管作为异物引起排异反应，且置管后使腹腔与外界相通，易引起逆行感染的缺点。
2.3.3术后 （1）抗生素应用：对于本组病人，手术固然重要，但术后合理应用抗生素，直接关系到病人康复。我们根据病人感染轻重及全身状况，选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素加甲硝唑，静滴3～5天，效果满意。（2）营养复苏：据报道，在外科术后病人中营养不良的发生率高达35%～50%[2]。（3）另外，术后注意电解质补充、切口局部理疗、换药，鼓励病人早期下床活动。
2.4 治疗
一旦发现切口感染，应积极治疗，姑息迁就则延长切口愈合时间，甚至造成经久不愈的腹壁窦道。（1）术后2～3天，发现切口红肿，触痛明显，则用75%酒精纱布湿敷，6小时更换一次，有望获得一期愈合。（2）切口感染明显，则早期拆除部分或全部缝线，彻底清创，清除异物，保证引流通畅，可用3%H2O2冲洗后，放置0.1%～0.2%利凡诺纱条引流。（3）创面肉芽组织水肿，长时间不愈的伤口，常是异物（线结等）存留所致，应尽早清创，高渗盐水外敷。对肉芽生长较差的创面，局部加用a-糜蛋白酶，对肉芽生长起促进作用。（4）切口感染时应给予全身抗生素治疗，必要时作血或切口脓液细菌培养加药敏，选用最敏感抗生素。
总之，坏疽穿孔性阑尾炎术后切口感染是最常见併发症，但预防是关键，治疗要及时，往往能有效降低切口感染率的发生。
【参考文献】
[1]黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗生素的区别和原则[J].中国实用外科杂志,2013,51（1）:4-6.
[2]王文治.术前准备与营养支持[J].中国实用外科杂志,2014,12（18）:716-717.
论文作者:陈炳叶
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第26期
论文发表时间:2018/10/16
标签：切口论文; 术后论文; 坏疽论文; 阑尾炎论文; 腹腔论文; 甲硝唑论文; 抗生素论文; 《医药前沿》2018年9月第26期论文;