第四军医大学第一附属医院神经外科 陕西西安 710032
【摘 要】目的：重型颅脑损伤术后并发颅内感染的护理措施。方法：通过该例颅脑损伤术后颅内感染患者行腰大池引流置管及脑室外引流管并鞘内注射抗感染治疗，通过观察患者生命体征、意识、瞳孔、生化检查及饮食等方面观察患者颅内感染控制情况。结果：颅内感染得到有效控制。结论：通过该例颅脑损伤术后颅内感染患者的全程护理要点，及时发现患者病情变化，控制感染，促进早日康复。
【关键词】颅内感染；脑室外引流；腰大池引流；护理
颅内感染指由某种微生物（病毒、细菌次体、螺旋体、寄生虫等）引起的脑部炎症的疾病。颅内感染是神经外科颅脑手术后的严重并发症，尽管发生率不高，但其治疗非常困难，病死率高，而且颅内感染常与脑脊液堵塞、脑积水等同时存在，并相互促进而快速发展，直接影响患者预后，护理工作中难度非常大。现对我科一例重型颅脑损伤术后并发颅内感染患者行腰大池置管引流、脑室外引流所采取的治疗、检查及护理措施总结如下：
1 资料与方法
1.1临床资料：患者男性，因重型颅脑损伤在外院行开颅探查去骨瓣减压术，术后患者病情加重，行头部CT检查结果示“脑室扩张”后行腰椎穿刺术示颅内压高、脑脊液浑浊，脑脊液化验提示细菌感染，经外院对症处理后病情逐渐加重于2013年12月3日收入我科，12月5日患者在床旁行腰大池置管引流术，持续引流黄色浑浊脑脊液至脑脊液细菌培养阴性后12月19日拔除腰大池引流管。后因行腰椎穿刺时发现脑脊液循环阻塞，头颅CT提示脑脊液阻塞、脑室扩大，立即行脑室外引流术并持续引流，12月31日患者脑脊液细菌培养结果示鲍曼不动杆菌感染，医嘱相继给予舒普深、万古霉素等抗感染治疗。
1.2方法：每日在严格无菌操作下行鞘内注射抗生素行抗感染治疗，并引流出脑脊液防止脑积水形成造成脑室继续扩大。临床以密切观察患者生命体征、意识瞳孔及引流管护理、追踪生化检查、加强营养支持等为护理重点，控制患者的颅内感染情况。
2 护理体会
2.1 腰大池引流置管护理：患者应取平卧位，以防止和减轻颅内压降低，每日脑脊液引流量应保持在150-200ml之间，防止引流过多造成低颅压。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆定时观察患者腰大池引流液的颜色、性状及量并及时记录。观察患者背部敷料是否有渗液，如有渗出应告知医生及时更换并保持敷料清洁干燥。患者行腰大池引流期间每日行抗生素管内注射直至脑脊液细菌培养呈阴性方拔除置管，一般情况下腰大池引流管置管不超过7天且应定期行脑脊液常规、生化检查。
3.2脑室外引流管护理：脑室外引流管应保持通畅，引流早期应定期改变头位，以使尿激酶充分发挥溶解血块功能，增加体位引流效果。引流装置应位于穿刺部位以下，引流管最高点应高于穿刺点水平15-20cm，使颅内压力维持在20.0-26.7Kpa，双侧引流速度保持在9-17ml/h（3-6滴/分），最快不超过23ml/h（8滴/分），防止颅内压急剧下降导致再出血。
患者血压必须控制在一定范围，不能忽高忽低，收缩压控制在17.3-20.0Kpa，动脉瘤术后患者可适当提高，但高压最高不易高于24.0Kpa。躁动患者应予制动并及时应用镇静剂，必要时可用安定10mg，剧烈躁动者可应用冬眠灵微量泵持续静脉滴入，剂量以病人不烦躁，中毒刺激可有反应为标准。患者头部两侧可用沙袋固定，用约束带固定四肢，引流管道应保持相应长度固定稳妥，防止引流管脱出。引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅、各接口要衔接牢固。更换引流装置、头皮敷料换药、注射尿激酶等必须严格无菌操作；穿刺口敷料保持清洁干燥，搬动病人或较大体位改变时应暂时关闭引流管，防止引流液及气体回流；定时接取引流标本，检查脑脊液细胞计数、蛋白质及氯化物定量，定时做细菌涂片或培养，及时发现颅内感染。
3.3 防止引流管移位或脱出：引流管要牢固地固定于患者头皮，防止引流管与头皮接触处发生摩擦，并且可适当延长引流管的长度，以免变动体位或更换引流瓶时拉出，为了及时发现引流管移位，切口外3cm处引流管上用红色胶布做一醒目标记，并班班交接。
3.4 及时拔管：当引流的血性脑脊液色泽变淡或颅内压已正常，临床症状好转，CT复查后脑室内血肿明显减少或消失，即可拔除脑室引流管。拔管前先夹闭引流管观察24h，若临床表现无变化，如无头痛加剧，无意识障碍加深，无瞳孔改变及球结膜水肿，生命体征稳定即可拔除引流管，拔管后除须继续注意上述指证外，还须注意穿刺口有无脑脊液溢出，本组有16例擦管后穿刺口有脑脊液溢出，给予局部缝扎一针加压包扎后消失。
4 讨论
引流通畅是决定引流效果的关键，引流管不通畅或堵塞主要有以下几种因素：（1）管道颅内段插入过深、过浅或脱出脑室；（2）出血量较多、脑室内铸型；（3）脑出血患者早期有可能再次或继续出血，使新旧血块不断增多；（4）患者更换体位时，使原已沉积的血块再次漂浮起来，接近引流管口师管道堵塞；（5）引流管扭曲受压，一般敷料外引流管容易观察，敷料内扭曲受压不易被发现；（6）流出的血凝块在流至接头处时，由于接头处内径较小，容易造成堵塞。颅内再出血是脑室引流术后最严重的并发症。诱发颅内再出血的主要原因有：（1）低颅压或高颅压；引流速度过快，颅内压急剧下降，致使桥静脉撕裂，形成急性硬膜下血肿，或动脉瘤失去压力支持导致再出血；引流速度过慢或堵塞，使颅内压急剧升高也可导致颅内再出血；（2）持续血压升高，病人剧烈呕吐、引流管位置不妥、手术刺激、患者躁动均可使血管破裂导致再出血。严格控制盒掌握引流速度，防止颅内压增高或下降过快，保持血压稳定，避免剧烈躁动，可有效防止患者颅内再出血【1】。颅内积气是双侧脑室引流的常见并发症，如积气较少可自行吸收，积气较多可造成较大危害。因此，引流装置要密闭、各接口衔接牢固是防止颅内积气的重要措施。同时密切观察引流管内有无气体并及时处理，可有效避免颅内积气。颅内感染是脑室外引流术后严重并发症之一。感染的主要原因有：（1）脑室引流管内液体或气体回流，使微生物随即带入；（2）细菌随引流管壁向内移位；（3）头皮毛囊寄生菌沿引流管向颅内移位。造成液体气体回流的因素有：由于体位变化，师颅内压发生变化，剧烈咳嗽，使颅内压急剧增高，脑脊液迅速流出，咳嗽停止后，颅内压下降，则脑脊液或气体回流入脑内；双侧引流速度不均衡时，一侧引流较快，另一侧则容易发生回流，这是双侧脑室外引流较单侧脑室外引流更易发生颅内感染的因素之一。及时阻断液体、气体回流，可有效减少感染机会；引流管穿出皮肤处定时用碘酒消毒，可最大限度的减少细菌繁殖和移位，保持局部无菌状态；切口用敷料先剪折叠好后，再高压灭菌，可减少切口换药时无菌操作程序，从而减少污染机会。引流管移位也是影响引流效果的重要因素之一。引起引流管移位的因素有：头部位置的移动牵拉引流管；固定线打结不牢固；引流管的重力作用向外牵拉；在进行更换引流瓶、引流管、注射尿激酶等操作时，引流管向内或向外移位。在头皮外3cm处引流管上作一醒目标记，引流管在移位＞0.3cm即可及时发现，为及时处理提供了简便可行的方法。
参考文献：
[1]段继新，谢宏.单侧脑室外引流治疗重度脑室出血对比研究【J】.临床神经外科杂志，2004，4（9）：117-118.
论文作者:张婷,赵蓓,王毓
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期供稿
论文发表时间:2015/12/21
标签：脑室论文; 脑脊液论文; 颅内论文; 患者论文; 术后论文; 颅脑论文; 敷料论文; 《航空军医》2015年10期供稿论文;