段立新
首都医科大学全科医学与继续教育学院 北京市延庆县医院 延庆 １０２１００ 作者简介:段立新,男１９７９年,主治医师,主要从事临床麻醉研究.
【摘要】 目的:探讨超声引导腰丛－坐骨神经阻滞在高龄老年患者踝关节手术中应用的可行性.方法:选择ASAⅡ－Ⅲ级,老年踝关节手术病人６０例,随机分为两组,Ⅰ组为腰硬联合麻醉组(n＝３０).在L３－４间隙行针内技术,首先于蛛网膜下腔注入等比重０．５％盐酸罗哌卡因７－１０mg,然后置入硬膜外导管.Ⅱ组为超声引导腰丛－坐骨神经阻滞(n＝３０).首先在超声引导下及神经刺激仪辅助下,在腰丛和坐股神经两个位置穿刺成功后各注０．５％盐酸罗哌卡因２０ml.结果:Ⅰ组循环波动差异大,维持时间短,不良反应高．Ⅱ组循环波动差异小,维持时间长,不良反应低/结论:超生引导腰丛－坐骨神经阻滞在老年患者踝关节手术中应用循环影响小,维持时间长,安全有效与腰硬联合麻醉有一定的优势. 踝关节手术以老年人居多,因老年人术前常合并慢性心肺疾病,又因近些年老年人腰硬联合麻醉禁忌症较多和操作困难等.因此围手术期危险性较大.以往以传统腰硬联合麻醉为主.近些年来超声引导腰丛－坐骨神经阻滞已在临床应用.本文拟评价超声引导在老年人踝关节手术的可行性,以更新老年人踝关节的麻醉方法. 【关键词】 超声引导;神经阻滞;高龄老年患者麻醉【中图分类号】R６１４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１０３７－０１
作者比较了６０例老年患者踝关节手术应用腰硬联合麻醉,超声引导腰丛－坐骨神经阻滞２种麻醉的临床麻醉资料,供老年患者麻醉选择. １ 资料与方法１．１ 资料 选择６０例择期行踝关节手术的患者,年龄７３－９３岁,ASAⅡ－Ⅲ 级,随机分为两组Ⅰ组腰硬联合组(n＝３０),Ⅱ组为超声引导腰丛－坐骨神经阻滞组(n＝３０)．两组病人的年龄、性别、体重、合并症发病率(冠心病、糖尿病) 等一般情况比较差异无显著性.
１．２ 麻醉方法 病人入室后常规监测血压(BP),心率(HR),心电图,血氧饱和度(SP０２),建立外周静脉通路,面罩吸氧.常规静滴咪达唑仑１－２mg,芬太尼５０－１００ug适当镇静,密切观察患者呼吸情况.Ⅰ组选择L３－４椎间隙行针内技术,成功后于蛛网膜下腔注入等比重０．５％盐酸罗哌卡因７－１０mg,然后置入硬膜外导管.Ⅱ组用Sequois５１２型超声仪以８－１０MHz高频超声引导下行腰丛－坐骨神经阻滞.穿刺针１００－１５０mm,短斜面,２２G 绝缘针.腰丛神经阻滞:患者取侧卧位,患侧在上,屈髋屈膝,两侧髂棘最高点连线与棘突交点向患侧旁开４－５cm 处为超声扫描点.常规皮肤消毒铺巾,超声探头使用无菌薄膜保护,为达到更准确的效果,穿刺时常规联合使用神经刺激仪辅助定位,设定刺激仪初始电流为１mA,频率２Hz,探头垂直皮肤,进针方向稍朝向中线,当针接近腰丛时,可见股四头肌收缩,减小电流到０．４mA,可见股四头肌收缩停止,同时B超可见穿刺针旁无动静脉血流,回抽无血注入试验剂量０．５％盐酸罗哌卡因２ml,无不良反应后注入０．５％罗哌卡因１８ml.坐骨神经阻滞:患者同样体位,在股骨大转子与髂后上棘连线中点向内做一垂直线,线上５cm 为超声扫描点.常规皮肤消毒铺巾,超声探头使用无菌薄膜保护,为达到更准确的效果,穿刺时常规联合使用神经刺激仪辅助定位,设定刺激仪初始电流为１mA,频率２Hz,在超声引导下可清晰看到神经刺激针进针路径,当靠近坐骨神经时,引起腓肠肌收缩伴足趾屈,减小电流到０．４mA,
可见腓肠肌肌收缩停止,同时B超可见穿刺针旁无动静脉血流,回抽无血,注入试验剂量０．５％ 盐酸罗哌卡因２ml,无不良反应后注入０．５％１８ml.记录麻醉注药前T０,注药后５、１０、１５、２０、３０min,分别为T１、T２、T３、T４、T５ 的心率,收缩压,舒张压,血氧及术中各种不良反应.用针刺法测定感觉阻滞情况,运动阻滞情况,术中镇痛效果及运动恢复时间,下肢运动阻滞程度的评定采用Bromage改良法,０分:无运动阻滞,踝、膝、髋关节都能活动,伸直下肢能抬离床面.１分:伸直下肢不能抬离床面,能屈曲膝关节.２分:不能屈曲膝关节,但能屈曲踝关节.３分:踝、膝、髋关节都不能活动.术中阻滞效果参照语言等级评定量表(VRS)[１]评定疼痛程度.血压下降幅度低于麻醉前３０％水平.心动过缓指心率低于５０次/min.计量数据采用±s表示,组间比较采用t检验. ２ 结果Ⅰ组麻醉注药前与麻醉注药后各时间点的BP,HR 都有不同程度的变化(P＜０．０５),与Ⅱ组麻醉后各时间点的BP,HP都有不同程度的变化(P＜０．０５),Ⅱ组麻醉注药前与麻醉注药后各时间点的BP,HR 无显著变化变化(P＞０．０５).麻醉注药前与注药后各时间点血流动力学变化见表１． 表１ 两组患者的血流动力学变化(n＝３０)x－±s
３ 讨论老年患者随着年龄的增长心肺功能降低,对药物的耐受性降低,对中枢性抑制药敏感性增加,代谢率减慢.因此,麻醉方法的选择应选对生理干扰小并且能维持和调控机体生理稳定的药物和方法[２]. 老年患者踝关节手术常选择腰硬联合麻醉,麻醉对患者心肺功能要求高, 术中血流波动较大,而腰丛－坐骨神经阻滞可麻醉整个下肢,而且避免了腰硬联合麻醉对老年人心肺功能的影响,血流动力学稳定[３],术后不良反应少,对危重患者和高龄患者优越性更突出[４].此阻滞方法依赖体表标志,寻找异感或借助神经刺激仪行神经阻滞,主观性较强,属盲目性操作[５].超声引导神经刺激器定位深部神经阻滞技术可明显提高定位的准确性,可直观地了解穿刺部位的神经、肌肉及血管的位置,引导穿刺针到达准确位置,减少并发症.本研究采用Sequois５１２型超声仪以８－１０MHz高频超声引导联合神经刺激仪行腰丛－坐骨神经阻滞,更加准确的将穿刺针引入神经靶点,引起神经所支配的肌肉颤动.保证了阻滞定位的准确性[６].超声引导的神经阻滞现有的报道均无严重并发症,由于通过超声影像可清楚看到神经、血管和其他组织,以及注射药物扩散情况,而避免神经损伤、误穿血管造成局麻药中毒等并发症[７].两组在血流动力学方面有明显差异.在本研究中Ⅰ组注药前后血压变化非常明显,Ⅱ组注药前后血压、心率非常平稳.同时两组麻醉效果方面无明显差异,Ⅰ组２５例患者均阻滞完善,效果满意,４例轻微疼痛辅助静脉药完成手术.有１例麻醉阻滞不全改全麻完成手术.Ⅱ组２７例患者均阻滞完善,效果满意,
３ 例轻微疼痛辅助静脉药完成手术.在不良反应方面Ⅰ组术后不良反应明显高于Ⅱ组.通过比较超声引导腰丛－坐骨神经阻滞在老年患者踝关节手术虽然在麻醉效果上与传统腰硬联合麻醉相似,但在术中学流动力学稳定及术后不良反应上有着明显的优势.但在操作还是有异感,这就要求操作者进针时仔细、耐心,减少多次异感发生. 近些年随着老龄化的增加,高龄老龄患者下肢手术逐年增多,但老年伴随疾病很多,常年吃抗凝药的很多,心肺功能较差.给传统腰硬联合麻醉无论在操作和术中管理带来很大困难.腰硬联合麻醉其缺点腰麻上界平面不易控制,麻醉后血管扩张,血流动力学变化大,且并发症较长见[８].超声引导腰丛－坐骨神经阻滞麻醉仅单独阻滞患侧,无交感神经阻滞,对患者血流动力学影响轻微.同时超声和神经刺激仪的联合下,腰丛－坐骨神经阻滞提高麻醉质量并获得较长时间的术后镇痛效果,提高了安全性,减少了局麻药中毒和并发症,值得临床推广.
参考文献[１] 徐建国,吴新明,罗爱伦等成人术后疼痛处理专家共识[J]．临床麻醉学杂志,２０１０,２６(３):１９０－１９２． [２] 庄心良,曾因明,陈伯鋻．现代麻醉学．第３ 版．北京:人民卫生出版社,[ ２００３:１４５３． ３] 徐仲煌,黄宇光,潘华等罗哌卡因用于腰丛－坐骨神经联和阻滞的临床观察[J]．临床麻醉学杂志,２００２,１８(５):２３５－２３８ [４] 马琳,杨勇,王国林．外周神经阻滞在８０岁以上危重患者单侧下肢手术中的应用[J]中华老年医学杂志２００５,２４(２):１７６－１８０ [５] 金平湖,董慧春,祝崇雪．神经刺激器引导腰丛－坐骨神经阻滞用于下肢手术的麻醉配合[J]．实用医学杂志,２００９,２５(３):５００． [６] 田玉科,梅伟,张毅等．下肢手术患者超声引导腰丛－坐骨神经联合阻滞的效果[J]中华麻醉学杂志,２０１０,３０(１):１１９． [７] 房洁渝,李强,黄文生等超声引导下股神经和坐骨神经阻滞在急诊的应用[J]中国创新医学,２０１０,２８(７):１４ [８] 王新华,联合神经阻滞与腰硬联合麻醉用于老年患者膝关节镜手术的比较[J]武警学院报,２００９,１８(９:):２９９
论文作者:段立新
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/10
标签：超声论文; 坐骨神经论文; 患者论文; 神经论文; 手术论文; 老年论文; 下肢论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;