陈万军 1 王 芳2 刘翠玲3
1山东省潍坊医学院附属医院 麻醉科；2 山东省潍坊市第二人民医院；3 山东省临朐县人民医院
上腹部恶性肿瘤晚期，疼痛是最常见和严重的临床症状，多数患者的疼痛是由于癌肿侵犯内脏神经在内的腹腔神经丛所致，引起腹部及背腰部极其剧烈的疼痛，痛不欲生，严重影响患者饮食及睡眠，加速体质消耗，造成一系列不良预后，大大降低了生存质量。研究上腹部晚期肿瘤侵犯腹腔神经丛引起上腹部及背部剧烈的、顽固性神经性剧痛机制，以及寻找治疗这种恶性癌痛的有效方法，是晚期上腹部恶性肿瘤镇痛治疗上十分迫切的需要。
一、上腹部肿瘤恶性癌痛的疼痛机制
上腹部肿瘤患者出现腰背部恶性癌痛症状，是由于肿瘤组织直接浸润到腹膜后或压迫腹腔神经丛，刺激外周疼痛受体或损伤附近的神经纤维；或肿瘤组织浸润神经周围间隙，导致周围神经水肿，神经生长因子（NGF）过度表达，患者对伤害性刺激的预值降低，出现痛觉过敏和痛觉超敏，从而出现烧灼感及某些感觉迟钝和感觉异常等炎症性疼痛和神经源性疼痛。腹腔神经丛又称腹腔自主神经丛，是内脏交感神经、副交感神经和内脏感觉神经在到达所支配的脏器前相互交织而成网状结构，它是人体内最大的自主神经丛，位于T12 至L1 水平，在腹主动脉上前方或前侧方，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部，丛内主要含有腹腔神经节、肠系膜上神经节和主动脉肾神经节等。腹腔神经节是腹腔神经丛内主要神经节，腹腔神经节薄片型、结节型、长条型、半月型。腹腔神经丛及丛内神经节发出的分支形成许多副丛，这些副丛伴随血管支配相应的脏器的功能，如肝脏、胰腺、胃、肾及肠系膜等，其发出的神经纤维不仅调节胰腺的内、外分泌功能，同时与腹部的痛觉有关。
二、上腹部肿瘤恶性癌痛的治疗
1、药物止痛 药物止痛是通过作用于神经系统，使疼痛感受丧失，只能起到暂时缓解疼痛的作用，而不能去除引起疼痛的原因。依WHO 推荐的三步阶梯方案，分阶段使用从弱到强的阿片类止痛药。然而随着疾病的进展，单独使用阿片类止痛药是不够的，而且药量越用越大。
2、硬脊膜外腔注药持续镇痛 硬脊膜外腔椎管注药在疼痛经WHO 三阶梯法得不到充分镇痛效果，阿片类镇痛法副作用严重时采用。但一直带镇痛泵，经常加药，比较麻烦。
3、高能超声聚焦刀（HIFU）治疗 超声聚焦刀是一种非侵入性的局部治疗手段，它利用超声波的可聚焦性和软组织穿透性等特点，将体外低能量的超声波聚集在体内肿瘤病灶处，从而产生高温效应、空化效应及机械效应，使肿瘤细胞凝固坏死，破坏肿瘤组织并抑制肿瘤组织增殖，从而缓解疼痛，但临床镇痛不完全，达不到镇痛目的。
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4、放疗治疗 放疗可以杀死肿瘤细胞，抑制肿瘤生长，从而减轻对周围腹腔神经丛的压迫和刺激，而且周围的正常组织所受的辐射也较少，并且大多数的患者疼痛可以得到缓解，但也达不到临床镇痛目的。
5、腹腔神经丛阻滞毁损术 是目前非常有效的上腹部恶性癌痛的治疗方法，常用的神经破坏剂药物包括无水乙醇、石碳酸等。
内镜超声引导下腹腔神经丛阻滞术（CPN），是近年来开展起来的在内镜超声引导下一种化学阻滞腹腔神经丛的技术，将药物（如无水乙醇、皮质激素或利多卡因）注入腹腔神经丛，使腹腔神经节发生慢性坏死，从而达到切断内脏感觉神经的目的，CPN的有效率达80%以上。临床上可采用普通彩超和CT引导下的神经阻断术缓解疼痛，但因注射路径长，不易避开腹腔深部重要器官，难以定位准确，疗效受到很大影响。在超声胃镜的引导下，用一根极细的穿刺针，将无水乙醇注入邻近贲门胃后壁的腹腔神经丛，阻断腹腔脏器的痛觉神经，从而达到止痛效果。由于超声内镜下穿刺离腹腔神经丛较近，判断准确，注射路径短，对临近组织的损伤极小，并发症也少，成为有效解除晚期上腹部肿瘤恶性癌痛的治疗方法。内镜超声系指将微型超声探头安置于内镜的顶端，当将内镜插入消化道后既可通过内镜直接观察粘膜表面的病变形态，又可进行超声扫描获得消化道管壁各层次的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，因此增加了内镜的诊断范畴，提高了内镜的诊断能力。此外，由于明显缩短了超声探头与靶器官的距离，从而能使位于腹腔深部的病变显示得更为清晰。还可以把癌灶对胃肠壁侵犯的深度、有无区域淋巴结及邻近组织器官扩散、转移予以澄清。
随着放射介入技术的成熟，目前国内疼痛科主要采取CT引导下的腹腔神经丛毁损术，CT分辨力高，可清楚显示腹膜后间隙的解剖结构，如胰腺、腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉等结构，也可清楚的显示肿瘤和后腹膜淋巴结转移的大小、位置及数目等，这些信息对选择穿刺点、进针路线及深度等非常重要。在穿刺过程中，CT可准确显示针尖的精确位置及其与周围结构的毗邻关系，可避免损伤重要器官和解剖结构。还可准确观察对比剂在体内的弥散情况。因此在临床上应用越来越多。选择正确的进针入路，可使穿刺更加准确，提高止痛效率和减少并发症。 常用的的入路有：前入路、经椎间盘入路、经主动脉途径、经膈脚上方内脏大神经阻滞术。
三、结论
综上所述，尽管治疗上腹部肿瘤恶性癌痛的方法很多，但临床上从这种恶性癌痛的疼痛机制方面彻底有效的起到镇痛效果的镇痛方法就是腹腔神经丛毁损术，虽然其镇痛疗效不能涵盖所有的疼痛症状，效果不能长久维持，但目前在临床上已经起到了比较良好有效的镇痛效果，大大提高了上腹部肿瘤恶性癌痛患者的生存质量，值得在临床上推广使用。
作者简介：
陈万军 山东省潍坊医学院附属医院 麻醉科
王芳 山东省潍坊市第二人民医院
刘翠玲 山东省临朐县人民医院
论文作者:陈万军, 王芳,刘翠玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
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