（辽宁省海城市疾病预防控制中心114200）
【摘要】药历的建立其主要目的是对药物疗效如实反映,特别是病人(多指慢性病以及患有特殊疾病的患者)应用各种药物之后，实际疗效以及副作用等相关的情况准确及时的反馈,便于临床上具体的指导用药,防范出现用药方面的事故。本文通过借鉴国内外较为成熟的药历模式,探讨我院应该如何科学合理的建立起住院病人的药历,跟高的提升药学服务质量，满足临床药学的实际需要,推动临床用药实现科学化、合理化。
【关键词】服务质量；规范化药历；药学
【中图分类号】R95【文献标识码】 A
1.概述
通常而言药历即临床药师给予患者提供相应药学服务的具体过程中,把强化合理用药作为具体目标,开展临床资料的采集,实施综合分析以及归纳和整理进而形成较为完整的技术档案相关资料[1]。随着医疗水平的不断进步，很多相关工作都在不断细化和提升，医院药房而言，发药式服务过于简单，无法满足临床的现实需要。从当前情况和未来发展的角度看，药学在临床上的应用，必须以病人为中心实现全程化以及个性化的药学服务。依照国家相关主管部门的要求,全国三级医院应该实际配有临床药师,具体参与到临床相关的用药指导方面的工作,这必然成为医院药学发展的总体方向和未来趋势。临床药师可以通过病人相关药历档案的实际建立，对药物实际治疗方案开展设计，实际监测用药后不良反应以及治疗用药效果,开展用药教育等相关方面的指导工作,将优质的药学服务提供给病人。医院药学服务最为核心和重要的环节就是建立药历。本文依据相关资料以及临场实践，对在住院病人中实际建立药历的相关实施方案进行研究和探讨。
2.药历建立的现实意义以及相关记录规定
建立药历，可以成为病人开展个体化具体药物治疗的科学依据,对于药学相关临床服务而言是必备资料。通过药历的建立,对于病人疾病的相关治疗过程临床药师可以有更为全面的了解,依据临床实际用药的情况进行分析并作出自己的判断，对合理化用药提出自己的相关意见，有利于对医院相关临床科室实际用药情况进行了解,及时发现并更正药物在具体使用过程中存在的相关问题[2]。
一些发达国家开展药历工作相对较早，有一些成功的经验，值得我们学习和借鉴，对于药历在记录方面的主要规则包括:
（1)临床药师给出的关于临床药物治疗的相关建议和依据这些建议所应用的相关措施,应该把比较长期习惯使用的形式予以记录。对于记录形式而言，设计方面应该方便所有保健者保持密切联系并进行通力协作的模式。不能采用临时的以及非正式的还有可移动的相关记录，还有其他不能提供标准的以及可接受的交流还有相关文档记录,都不应该采用。
（2）临床药师相关的文书记录应当符合如下标准:易懂、清晰、语言使用为非裁判性、比较完整、为病历所实际需要(对于其他形式而言的相关交流)、采用适宜的标准化模式、药师具体的联络方式(包括电子邮箱以及电话号码等)。
（3）语言上应该采用非裁判性的,尽量不要使用具有责备性的文字(例如疏忽以及差错还有失误等)，也要避免使用不合标准的文字(例如错误以及不宜还有不当和无效等)的。
3.现阶段住院药历的实际建立情况
对于药历的格式我国目前尚无统一规定，国际惯例一般比较常用依据SOAP相关方法建立和记录药历,对于SOAP记录法而言相关要点即依据患者进行主诉的具体主观资料以及通过相关检查具体记录的相应客观资料，还包括临床相关的诊断和实际用药评判、还有具体治疗指导方案四个方面，按顺序对发病以及药物治疗整个过程简明扼要的予以系统地记录[3]。方便病人在病情发生变化时，需要再次入院或者是对相关药物治疗进行合理性探讨时,可以迅速准确对患者实际情况进行掌握。通常而言住院病人相关病情都具有相当的复杂性，不仅检查项目很多而且用药品种也多,临床用药监测药师较难开展,通常的做法即针对相应的特殊人群(如孕妇和儿童还有老人等)，或者是具体针对实际伴有相关基础疾病(如冠心病和高血压还有糖尿病等)的病人，对他们给予合理、具体的用药指导。根据临床检查相关的信息,临床药师及时掌握和了解病人病情的实际进展,对效果用药情况实施跟踪和监测,利用药历的建立为病人具体提供相关的药学服务。
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4 药历的相关内容
4.1 病人的自然情况
包括病人的姓名以及性别还有出生日期和住院号，还应该包括籍贯以及身高还有体重和民族，工作单位以及联系方式还有入院日期和出院日期以及入院诊断等都应该详细记载。
4.2 病人相关的病理情况
药物不良反应史以及过敏史还有家族史和既往病史以及既往用药史等情况都应该详细记录。重点对本次治疗直接相关的内容进行填写,可以采取对病人直接询问的方式。例如，部分病人患有冠心病、高血压等相关基础疾病,长期服用相关降压药以及其他心血管类治疗药物。具体用药的名称以及相关药理作用临床药师必须掌握,判断和现用药物之间是否会发生相互作用,影响实际的治疗效果,方便对具体用药进行调整。还有些病人对于磺胺或者是青霉素等药物有过敏史,临床药师掌握以后就可以随时告知和提醒医生在药物选用时不要应用这些药物。
4.3 临床诊断相关要点
相关临床诊断主要包括病人本次入院进行的具体医学检查，以及影像学相关的检查报告还有病况相关分析概要等资料。
4.4 药物治疗方面的相关日志
药物治疗日志是整个药历最为关键部分[4],主要包含病人药物的疗程以及用法还有剂量和给药的品种以及病情治疗相关进展概要。还包括临床药师对用药情况的分析意见以及病人用药的变更情况和相关原因；病人实际用药后相关的临床观察和分析；病人在实际药物治疗中应该观察的相关医学检查以及影像学检查指标；临床药师对于相关药物治疗方案进行对应分析以及给出的建议等。对于临床药师而言应该全面了解病人相关的病情诊断，以及同药物治疗有关的实验室方面的检查结果,便于进行合理分析。
4.5 做好检查记录表
主要包括记录各种相关的实验室检查结果，以及影像学相关的检查概况等。
4.6 药物治疗相关的总结
主要包含对于病人在住院期间实施药物治疗的相关情况予以分析,判断用药的合理性。对于合理性相关的评价主要考虑选用药物是否有指征,用药实际的品种以及剂量还有用法和疗程是否适宜；联合用药方面是否存在指征,药物选用方面是否经济和安全以及患者应用的方便性等。相关叙述应该简明扼要,临床药师自己可以提出相关的治疗建议等。
4.7 药学监护的相关情况
主要包含监护结果以及采取措施还有用药监护点等相关情况。
4.8 相关的用药教育
主要包含或者在住院期间以及出院以后相关的用药教育,重点向病人讲解药物相关的药理作用以及药物主要的适应症还有给药相关方法和药物间的相互作用，还包括不良反应以及应对措施等相关方面的药物知识。若病人出院应该向其交代关于服药期间相关的饮食影响以及服药期间应该定期进行检查的项目，还包括来医院开展随访的时间等方面内容。除此以外，在病人相关的出院小结上临床药师也可附上具体的用药教育方面的材料,附上自己的联系电话,便于患者联系以及定期开展随访。
5 讨 论
对于临床药物药师而言，记录药历是必备技能之一。提升药历的实际记录能力,深入了解国内外药历发展现状以及规范药历的相应模式具有极为重要的意义[5]。临床药师应该多向临床医生实际学习效果的沟通技巧,实现与患者及其家属的无障碍沟通。建立医护人员以及药师和患者之间相互的信任以及尊重，这是临床药师开展患者相关资料收集,成功完成药历记录的关键。认真掌握记录药历的相关语言技巧,可以更好的建立临床药师与医护人员以及患者之间的和谐的关系,便于开展初期工作。
临床药师要全面了解患者的实际情况,有针对性的建立药历,跟踪监测整个治疗过程。临床药师要不断总结和提升相关的业务知识,更好的向医生提出最佳的药物治疗方案,将最为优质的药学服务提供给患者。对于我国临床药师而言，开展具体药学服务的过程中,会逐步完成经验的积累,探索出适合中国国情的一整套药历记录的标准以及模式。药历制度在我国需要不断的摸索、完善以及改进,药历对于整个临床药学实践而言具有重要作用,必须高度重视,引导其健康发展，提升临床科学合理用药的水平。
参考文献：
[1]李福兵.加强合理用药咨询提高药事管理水平[J].深圳中西医结合杂志,2015,25（14）:183-184.
[2]熊光宗.临床药学服务工作实践与探讨[J].中国医院药学杂志,2015,35（16）:1512-1514.
[3]马燕,陈振德.某妇幼专科医院实施药学服务的现状调查[J].中国药房,2015,26（20）:2858-2860.
[4]刘芝梅,吴修荣.三级妇幼保健院全面质量管理体系建立与质量缺陷定额管理效果评价[J].中国实用医药,2014,9（35）:234-235.
[5]李丰华,谭立春,谭江蓉,钟正明,俞邦友.加强基层中医院中药房质量管理提高药学服务质量[J].中医药管理杂志,2013,21（10）:1087-1089.
论文作者:于翔屏, 张晓娟
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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