【摘要】目的：分析支撑钢板与空心螺钉治疗后踝骨折的临床效果。方法：选取我院2014年4月~2015年4月收治的50例后踝骨折患者，运用随机数字表法分为甲组（25例）、乙组（25例），甲组采用支撑钢板治疗，乙组采用空心螺钉内固定治疗，观察治疗效果。结果：甲组患者治疗优良率92.00%，高于乙组的88.00%（P>0.05）；甲组患者手术时间（150.31±22.14）min，长于乙组的（138.09±14.35）min；甲组患者AOFAS评分（89.45±8.22）分，高于乙组的（84.91±12.92）分，差异显著（P<0.05）。甲组骨折愈合时间（11.01±1.32）周，与乙组的（11.08±1.33）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：针对后踝骨折患者，支撑钢板疗效确切，可牢靠固定骨折，利于早期功能锻炼，加快踝关节功能康复速度，值得临床积极推广应用。
【关键词】后踝骨折；空心螺钉；后踝骨折；临床效果
踝关节骨折是骨科临床中的常见病，占全身骨折3.9%，其中后踝关节骨折较为常见，占踝关节骨折7.0%~44.0%。后踝关节好发生在青壮年群体，其解剖结构复杂，治疗难度较大，若不能及时有效的恢复踝关节解剖结构，行早期功能锻炼，容易导致创伤性踝关节炎，影响患者的康复进程，极大的降低生活质量。后踝骨折复位固定是临床难点，尤其是大块、粉碎性后踝骨折固定方式存在争议。我院收集了50例后踝骨折患者临床资料，探讨空心螺钉与支撑钢板的临床效果，具体报告如下。
1资料、方法
1.1一般资料
将我院2014年4月~2015年4月收治的50例后踝骨折患者作为研究对象，男性29例，女性21例，年龄18~68岁，平均年龄（38.91±12.88）岁；骨折原因：交通车祸伤24例，高处坠落伤15例，扭伤8例，其他3例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度22例，旋后外旋型Ⅳ度13例，旋前外旋型Ⅳ度15例。纳入标准[1]：为新鲜闭合性骨折，经踝关节正侧位片，常规踝关节CT平扫，确诊为后踝关节骨折；无手术禁忌证；知晓研究内容，同意入组研究。排除标准：粉碎性骨折、骨折无法手法复位满意；严重内科疾病者；严重感染者；不同意入组者。根据随机原则，将50例患者分为甲组、乙组各25例，基线资料比较，均衡性较高（P>0.05）。
1.2方法
全部患者给予石膏托、支具外固定，急诊实施手法复位，踝关节组织肿胀、水疱明显缓解或消退后，即行手术治疗。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，选择仰卧位，于踝关节后外侧入路，在跟腱外缘、外踝后缘作1.0cm纵行切口，远端弧向外踝尖，根据外踝骨折线高度，适当延长近端，注意保护腓肠神经、小隐静脉，从腓骨长肌前房间隙暴露外踝骨折，采用腓骨远端解剖型接骨板对外踝有效固定，从腓骨短肌、拇长屈肌间，确保后踝骨折块、下胫腓后韧带充分暴露，复位成功后，采用2枚克氏针固定，甲组采用T型支撑钢板固定，乙组采用空心螺钉固定，若后踝骨折块粉碎，只能采用钢板固定；若患者合并内踝骨折，需做内侧弧形切口，采用空心螺钉固定。在C型臂X线机透视下观察治疗情况，胫腓间隙增宽，采用Cotton检查胫腓稳定性，如果胫腓稳定性较差，可以将1~2枚空心螺钉置于胫骨关节面上方2~3cm处踝关节5°背伸位从后外向前内与冠状面25~30°处。切口采用生理盐水反复冲洗，逐层缝合，无需放置引流。术后1~2d给予抗生素，术后1d可指导患者进行踝关节主动、被动活动，并做好解释说明工作。下胫腓螺钉者，术后8~10d将螺钉取出，逐步负重功能锻炼，无螺钉者，根据骨折愈合情况，术后4周左右进行负重功能锻炼，8~10周完全负重锻炼，加快康复速度。
1.3评价指标
详细统计两组患者手术时间、骨折愈合时间。于术后1年，采用踝-后足评分系统（AOFAS）对患侧踝关节功能进行评分[2]，分值越高，表明踝关节恢复越好。后踝骨折临床疗效评估参考Baird-Jackson评分系统，分为优（96~100分）、良（91~95分）、可（81~90分）、差（＜80分），治疗优良率=（优+良）/病例总数×100%。
1.4统计学方法
完整收集两组患者研究所得数据，建立数据库，在SPSS20.0统计学软件包中对计量资料（x±s）、计数资料（n%）作数据处理、分析，计量资料运用方差检验，计数资料通过卡方检验，α=0.05为检验水准，如果检验结果为P<0.05，可以说明差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床相关指标比较
两组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P>0.05），甲组患者手术时间较乙组更长，且AOFAS评分显著高于乙组（P<0.05），详情见表1。
表1 两组患者相关指标比较
3讨论
踝关节是人体重要关节之一，承担着人体轴向大部分重量，其骨性结构、周围韧带组织共同决定了关节稳定性。后踝骨折往往发生在踝关节旋转损伤中，也可发生在踝关节骨折脱位中。后踝骨折多由踝部旋转暴力所致，若复位欠佳，胫骨远端关节面不平整，后期可能导致创伤性关节炎，直接影响踝关节功能。大多数后踝骨折块位于胫骨下端后外侧，为下胫腓后韧带附着点，外踝复位后，多数在下胫腓后韧带牵拉下可自行复位，仍有部分骨折难以闭合复位，需接受手术治疗。采用手术治疗后踝骨折时，不仅需要考虑后踝骨折块累及关节面情况，还应考虑骨折块位置、外踝复位情况、是否伴有距骨半脱位等，外踝复位后胫骨远端关节面超过1mm移位者，或距骨半脱位者，可采用切开复位内固定，降低创伤性关节炎发生率。若后踝骨折患者合并内踝骨折，胫骨后唇后内侧骨折块、内踝后丘骨折块往往为同骨块，往后内侧移位，需给予内固定处理。
在选择内固定材料时，可采用空心螺钉或钢板内固定。后踝骨折块往往小且薄，选择空心螺钉固定，螺钉在拧入过程中，易到骨折块破裂，故可选择支撑钢板固定，支撑钢板接触面积较大，即使粉碎骨折也能有效固定。若骨折块较大，可采用空心螺钉、支撑钢板固定。空心螺钉从前往后固定时，需选择较长的空心螺钉，螺纹不能全部通过骨折线，无法起到加压作用，甚至留有缝隙[3]。因此通常从后往前固定，但此方法取出难度大，可改用拉力螺钉或松质骨螺钉从前往后固定，值得注意的是，应避免螺钉过短、位置不佳导致关节面不平整、固定不牢。
本组结果表明，甲组患者治疗优良率92.00%，略高于乙组的88.00%，两者无明显差异（P>0.05），且两组患者骨折愈合时间无明显差异，说明支撑钢板、空心螺钉治疗后踝骨折均具有一定的疗效。甲组患者的AOFAS评分高于乙组，表明支撑钢板可改善踝关节功能，利于早期康复训练。25例空心螺钉固定患者中，2例患者术后后踝骨折向近端移位＞2cm，因此需采用2枚以上空心螺钉固定，将三枚螺钉呈“品”字型固定，术后给予石膏固定，但无法进行早期功能锻炼。采用钢板固定治疗，可置入更多螺钉，固定更加牢靠，有利于早期功能锻炼，加快骨折康复速度。综上所述，在后踝骨折治疗过程中，支撑钢板固定牢靠，利于踝关节功能恢复，减少并发症，改善生活质量，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]雷磊,杨铁毅,王治等.空心钉与钢板治疗后踝骨折临床疗效对比分析[J].宁夏医科大学学报,2012,34(8):783-785,789,封3.
[2]王会会,宁仁德,周业金等.支撑钢板与空心螺钉治疗后踝骨折疗效对比分析[J].安徽医药,2016,20(3):543-544,545.
[3]何绪全.应用空心拉力螺钉治疗后踝骨折患者的临床疗效观察[J].临床医药文献电子杂志,2014,11(14):2687-2688.
论文作者:王斌
论文发表刊物:《医师在线》2016年7月第13期
论文发表时间:2016/9/20
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