胡波 钱伟民 张中明
(徐州医学院附属医院心胸外科 江苏徐州 221006)
【摘要】目的：探讨PDCA与PBL教学模式应用心胸外科临床教学中的效果。方法：对2013年7月至2015年7月在心胸外科实习的309名徐州医学院本科学生予PBL与PDCA循环相结合的临床带教。结论：PDCA结合PBL培训模式能明显提高医学生学习的自主性和积极性，从整体上提高了教学质量和教学效果。
【关键词】PDCA；PBL；心胸外科；临床教学
【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）12-0245-02
心胸外科是一门专科性较强的学科；不仅解剖知识复杂，而且患者病情危重，手术操作精细，需要培养医学生正确的临床思维能力，能在短时间内做出正确的临床诊断和治疗[1]。近年来，由于临床教学任务繁重，实习时间短，给实习及教学造成了新的困扰[2]。因此，如何在有限的时间内做好神经外科临床实习工作，值得深人思考。PBL( problem based learning)教学法是一种以问题为中心的新型教学模式[3]，已成为医学教育方法改革的一种趋势[4]。PDCA循环（P - plan，计划；D - do，实施；C-check，检査；A-act，处理）是由美国著名的质量管理专家戴明于20世纪50年代初提出的，其特点是工作质量在不断循环中得到提高。我们在心胸外科临床教学中，将PBL教学法与PDCA循环相结合，取得良好的教学效果。
1.对象
2013年7月至2015年7月在我科实习的徐州医学院本科学生309名，临床专业学生202名，其中麻醉专业56名，影像专业51名。
2.教学方法
PBL教学法的主旨就是以问题为导向的教学。首先提出问题，围绕问题制定计划然后根据计划实施带教的内容，实习生在老师指导下解决问题。最后实习结束进行考核。PBL与PDCA循环相结合后，带教老师将整个实习过程分为五个步骤。
2.1 提出问题
实习生进科后，发放问卷，了解各实习生希望在心胸外科学习掌握的知识、技能，根据调查结果，结合各实习专业特点及心胸外科实习大纲，由带教老师提出问题，让学员思考，通过阅读教科书及查找相关文献回答，提高实习生学习主动性。
2.2 计划
带教老师围绕问题，制定计划，准备具体带教内容。（1）因材施教：所有实习同学通过入科测试及临床技能考核等分析每个学生的优点和不足，结合问卷调查结果，设立适合该学生的实习目标，最后制定相应的带教方案，让每个实习同学较好地掌握心胸外科的相关知识和临床技能。我科除了教学查房、病例讨论、操作培训、出科考试之外，还开展实习期间学员小讲课1次，专科查体以及手术室基本操作规范（无菌观念、洗刷手、手术衣穿脱、消毒、铺巾等）训练，并安排每位实习学员上台参与手术。在临床实习的考核中，通过理论知识和临床综合能力进行综合评分。临床综合能力评判包括病史搜集、专科查体、病历书写、与患者沟通及交流能力、辅助检查判读、诊断及鉴别诊断、诊疗计划方案。（2）成立科室带教小组：主要采用小组带教老师负责制；加强带教老师的教育和管理。
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2.3 实施
具体实施过程分为三步，第一步:根据提出问题布置作业，让学生做好实习前预习；自主查找文献资料，提出自己的见解。第二步：带教老师用典型病例，依据最新的临床指南将临床表现、辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗方案、诊疗技术操作向学生详细讲解、示范。让学生协助分管病人，理论联系实际，提高学习效果。以4个学生为一个小组，进行病例分组讨论，每个同学轮流发言并记录同学提问次数、发言和查阅文献情况，分析和解决问题的能力。带教老师对同学提出的疑难问题进行解答。第三步将病种主要问题做成卡片，供每位学生复习总结。
2.4 检查
对实习同学的检查，采取平时现场抽查与出科考试相结合的方法。平时抽查主要通过病历讨论时发言的积极性及临床思维合理性，了解其询问病史、体格 检查、病历书写、临床操作等临床基础知识掌握情况。出科考试内容包括心胸外科基本理论、常见病例分析、诊疗技术操作等3个方面的内容。对带教老师检查，由科室质控小组负责抽查与实习同学评价相结合的手段。质控小组主要检查临床带教的规范性和完整性；实习同学评价根据其出科时所填的临床带教评价表，直接了解老师带教的方式及效果
2.5 处理
由科主任、教学秘书组织带教老师开会，讨论、分析带教过程中遇到的具体问题，找出原因，继而总结经验教训，进一步修改、完善带教计划。对于普遍出现的问题，可作为下一个循环的改进的焦点。
3.讨论
PBL教学模式的优点是能够引导学生灵活应用知识，根据病情提出问题并采取相应的治疗措施，有利于巩固已有的知识，采用PBL教学法后，提高了学生的参与意识，激发了学生的学习兴趣和求知欲；拓展了知识深度和广度，提高了思维能力，增强了团队合作精神和沟通能力。
医学毕业生的质量是衡量医学院校教育质量的最终标准。临床实习阶段是医学生教学的关键阶段，实习质量的高低直接关系到医学毕业生的质量。培养合格的实用型人才，不仅要靠学生自身的努力，还需要严格的带教和科学的管理方法[5]。PDCA循环作为企业管理的一种科学方法，同样也适用于医学临床带教管理中，PDCA四个阶段周而复始地运转，每转一周都有新的内容和目标，因而也意味着前进一步。在临床带教中，经过一次循环，解决一批问题，并根据检查所获得结果，找出差距，在下一个循环中制定改正目标，减少教学过程中的随意性和盲目性，提高了带教质量。
PBL—PDCA结合的教学管理模式，使临床的教育更趋于合理，心胸外科是高风险科室，患者病情变化迅速、病变可能涉及多个脏器、系统。因此，培养正确的诊疗思路、应变能力、操作能力非常重要。这种教育方法的主要优点就是培养了医学生心胸外科工作的思维方式以及敢于面对问题、解决问题的勇气与能力，经过初步的试验巳取得良好的效果。
PBL—PDCA结合的教学管理模式在心胸外科应用中仍存在一些问题，如医学生在心胸外科实习时间较短，教学很难达到理想的深度和广度；以考试成绩为主要评价手段的方式仍难以合理的评估这种教学的优点，目前尚缺乏有效的评价体系，有待以后继续观察、研究、改进。
【参考文献】
[1]乐燕娜，陈坤，朱瑾.PDCA循环管理法在七年制临床专业医学生中的应用[J].中国高等医学教育，2013(8)：110-111.
[2]雷鸣，杨雪，黄海斌.论医学院临床实践教学的重要性[J].中国科教刨新导刊，2013 (4) ：131.
[3]Senders JW. FMEA and RCA：the mantras of modern risk management[J].QualSaf Health Care，2004，13(4)：249-250.
[4]Patrice L.Spath.Using failure mode and effects analysis to improve patient safety[J]Home Study Program，2003，78(1)：15 -36.
[5]梁茜.影响临床实习教学质量的因素及对策.职业与健[J]. 2006，l⑴：134.
论文作者:胡波,钱伟民,张中明
论文发表刊物:《心理医生》2015年12期供稿
论文发表时间:2016/5/9
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