中国医疗保障制度改革的思路，本文主要内容关键词为：制度改革论文,中国论文,医疗保障论文,思路论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
按照党的“十六大”提出的全面建设小康社会的要求，当前城镇医疗保障制度改革的思路是：设计一个“体系”，完善一个“制度”，建设一个“网络”。设计一个“体系”，是要建立一个覆盖城镇所有居民，保障各类不同人群医疗需求的多层次的医疗保障制度体系。完善一个“制度”，是在继续坚持“统账结合”的原则下，调整基本医疗保险统筹基金的支付政策，扩大个人医疗账户的使用范围，将医疗保障制度与以预防保健为主的公共卫生服务体系紧密结合，逐步形成适应大多数人群的、多种形式的社会医疗保险制度。建设一个“网络”，是根据发挥医疗保障功能的要求，按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络。
建立一个体系——多层次的城镇医疗保障制度体系
一、制度模式选择和体系框架
在对各国医疗保障制度体系和五种医疗保障制度模式的比较研究中，各国的医疗保障制度体系都是这五种制度模式中的几种制度模式的组合。按照这样的假定，中国的医疗保障制度体系构成也必然是这五种制度模式中几种制度模式的组合。把这五种制度模式放在中国特定的社会经济环境下进行分析，我们可以得出中国医疗保障制度模式的选择，从而提出中国医疗保障制度体系框架的结构。
1.福利型的国家卫生服务保障制度模式不可能成为我国医疗保障制度体系中的主体制度。我国是一个人口和地域大国，又是一个二元经济结构的国家，城乡经济发展水平有很大差距，相当一部分农村地区，连基本的医疗服务都难以提供。即使在城镇，全国346个地级以上城市和2000多个县（市）（不包括台湾、香港、澳门）经济发展也很不平衡，医疗消费水平有很大差距，从目前实施的基本医疗保险反映的医疗消费水平看，北京、上海等大城市的筹资水平超过当地工资水平的10%以上，中等城市6%左右，而一些经济不发达地区只有2%～3%。因此，当前和今后相当长的时期不具备建立全民统一的医疗保障制度的条件。
以国家税收为基础的、几乎免费由国家直接提供医疗卫生服务的制度模式也不符合中国国情。中国目前还是一个发展中国家，中央和地方财政资金有限，没有能力将福利型的国家卫生服务保障制度作为我国医疗保障体系的主体制度来实施。但这种制度模式作为主体制度的辅助制度，在中国的特定人群中是可以实施的。事实上，目前我国对现役军人和离休人员等特殊人群实行的基本上就是这种制度模式。
2.个人储蓄医疗保障制度模式也不可能成为我国医疗保障制度体系中的主体制度选择。新加坡建立个人储蓄医疗保障制度有其特定的经济社会环境。一是城市国家，二是经济快速发展，三是人口年轻，四是过去没有国家承担医疗保障责任的历史包袱。中国已经有半个世纪实行公费、劳保医疗制度的历史，国家地域广阔，经济不发达，人口老龄化，既要支付当期的医疗费用，又要进行个人医疗账户的积累，中国没有这样的经济能力。所以，在中国城镇所有居民中建立用人单位和个人共同缴费、强制储蓄的制度是行不通的。但是，个人医疗账户所具有的强调自我保障责任的机制值得我们学习和借鉴。我国正在实施的基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合就是吸收了个人储蓄医疗保障制度的这一优点。
3.社会医疗保险制度模式是可供选择的主体制度。从大多数国家的实践和研究分析说明，社会医疗保险制度模式的特点是适应性和可调性强。在所有实行社会医疗保险制度的国家中，既有发达国家也有经济不发达国家，保障的水平根据国家经济发展水平可高可低，而且大多数实行社会医疗保险制度的国家都从保障职业人员开始逐步扩大覆盖面。我国生产力水平总体上还很低，各地经济发展水平和医疗消费水平差距大，又处在经济结构调整和城镇化加快、就业格局变化的情况下，将社会医疗保险的制度模式作为主体制度，在目前推行的基本医疗保险制度的基础上，以当前的就业人群为主，逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围是建立和完善我国医疗保障体系的一个积极稳妥的选择。近几年我国基本医疗保险制度改革的实践也证实了这一点。
4.社会医疗救助制度模式在我国还是一个制度空白，应该作为一项基本的制度尽快建立。分析和研究各国医疗保障制度发展的历史，几乎都是从医疗救助制度起步的。从我国城镇的情况看，属于城市低保对象的困难人群约有2000多万，国有企业中的困难人群约占国有企业职工人数的10%。这些人员的医疗保障不能靠社会医疗保险制度来解决，只能通过建立社会医疗救助制度来保障他们的基本医疗需求。
5.市场医疗保险在我国有巨大的发展潜力。根据前面对制度模式的分析，市场医疗保险制度不能解决“边缘人群”的医疗保障问题，宏观效率也较低，只能作为一种补充形式来满足不同层次人们的医疗需求。改革开放以来，我国经济快速发展，城乡居民收入逐步增加，一部分先富裕起来的人以及大量从国外进入中国的高级管理人员已经形成一个高收入阶层，国家举办的社会医疗保险满足不了他们的医疗需求，这正给市场医疗保险提供了发展的空间。近几年国内商业医疗保险市场的迅速发展就说明了这一点。所以将市场医疗保险制度作为以上基本制度和主体制度的补充是有益的、必要的。
另外，用人单位提供的健康福利项目也是医疗保障制度建设中值得重视的一个重要组成部分。用人单位健康福利项目是指用人单位参加国家法定的医疗保障制度，给员工缴纳了医疗保险费以后，继续为员工提供的各种医疗健康福利项目。国家建立医疗保障制度后，在用人单位还是否应该继续承担员工的医疗保障责任问题上，现在似乎进入了一个误区。由于政府提出要建立独立于企事业单位之外的社会保障体系，一些用人单位认为，只要为员工缴纳了医疗保险费，其他有关员工的健康就不关单位的事了。从国外的情况看，即使是在市场经济发达，企业私有化程度比较高的资本主义国家，企业在按照法定的义务为员工缴纳了医疗保险费以后，仍然要为员工举办不同形式的健康福利项目。这里有两点认识上的差异是非常重要的。第一点，他们认为，员工健康状况好坏不仅是一个医疗费用问题，也影响员工在单位工作的效率和水平。国外的很多大公司每年都要拿出一笔钱去奖励公司里那些注重卫生保健而身体健康的员工，而不是主要去慰问那些病号。所以，企业把出资举办健康福利作为提高工作效率和劳动生产率的一项重要措施来抓。第二点，现在已有越来越多的人认识到，健康不仅仅是医疗问题，还和个人行为、生活习惯、受教育程度、工作环境有密切关系。因此，健康是全社会的责任，作为用人单位应该为员工的健康做一些事。从我国的实际情况看，在过去的体制下，单位举办的医疗机构已经具有相当的规模，特别是厂矿的医务所、室、站等医疗机构为单位职工的预防保健、疾病治疗、损伤处置、妇幼保健、计划生育等发挥了重要的作用，深受职工群众的欢迎。从企业改革的方向看，企业办社会的问题应该解决，单位举办的医院应该从单位中剥离出来，但要随着公共卫生事业、社会医疗保障制度和社区医疗的建立和发展逐步进行。同时，单位为员工承担的医疗福利也不可能完全“剥离”出来，比如疾病津贴（患病期间的收入损失补贴）的支付方式主要有两种：一是在医疗保障项目或其他社会保障项目中支付；二是由患者所在的单位负责支付。根据我国《劳动法》的规定，疾病津贴仍然应由各单位在工资项目下按规定发放。所以，要继续调动单位的积极性，发挥单位现有医疗资源的作用，动员全社会力量，搞好医疗保障工作，提高人民健康水平。
按照上述分析，我国城镇医疗保障制度体系主要构成应该是：以社会医疗救助为基本制度，以社会医疗保险为主体制度，以特定人群提供医疗服务的国家卫生服务保障制度为福利医疗制度，以及商业医疗保险、用人单位提供的疾病津贴和健康福利项目为补充的多层次的医疗保障制度体系（见图-1）。社会医疗保险从覆盖城镇所有有职业和收入的人群包括退休人员起步，逐步覆盖到城镇所有有缴费能力的人群以及上述人群的家属，社会医疗救助覆盖城镇所有的无力参加社会医疗保险、需要得到医疗保障的人员，同城镇的最低生活保障制度以及社会医疗保险制度相衔接；市场医疗保险面向城乡所有自愿投保人员，以满足不同人员的健康需求。此外，还包括用人单位承担的医疗津贴制度、健康福利项目和针对军人和离休人员等特殊群体建立的类似国家卫生服务保障制度模式的医疗保障制度。
图1 我国城镇医疗保障体系及其覆盖人群
二、制度体系建设的主要内容
（一）社会医疗救助制度
借鉴各国实施社会医疗救助的经验，我国的社会医疗救助制度要在各级政府的领导下进行。首先要研究制定社会医疗救助的政策，主要内容应该包括以下几个方面。
(1)社会医疗救助的对象 从我国目前的困难人群的实际状况看，急需给予医疗救助的主要有两类人员：一是享受城市最低生活保障的人员；二是参加了基本医疗保险但由于个人负担重以至于影响到基本生活的人员。
(2)资金来源 社会医疗救助制度主要应体现政府的责任，而且社会医疗救助的水平是最基本的医疗保障，全国应该大体相当。所以，社会医疗救助资金原则上应该由中央财政和地方财政分担。对困难地区中央出“大头”，但地方一定要匹配资金，以保证资金的使用更有效率。同时，在事权上要明确社会医疗救助为地方政府责任，既调动地方搞好社会医疗救助工作的积极性，又不因地方财政支付的能力而受到影响。在有条件的地区，还可以通过多渠道筹集资金，在城市设立专项医疗救助基金，通过社会捐助筹集社会资金，国家有关部门还可以研究和试行通过发行社会福利彩票、加收烟酒和高档特别消费税等途径筹集医疗救助资金。
(3)保障的待遇 从目前的国力出发，社会医疗救助只能是低水平的医疗保障，参考国外的做法，一般是采取提供服务和现金救助相结合的方式。对接受疾病治疗者，社会医疗救助可以提供免费或者相对低廉的医疗服务，并对患病期间的生活给予补贴。
(4)管理和服务 考虑到和现行的城市最低生活保障制度相衔接，同时又要提供有效率的服务，建议同城市最低生活保障制度挂钩，由民政部门负责医疗救助对象的收入审核及享受资格的认定。享受社会医疗救助的人员在医疗保障部门确定的定点医疗机构就医。发生的医疗费用由医疗保障部门进行核查和结算。
（二）社会医疗保险制度
要在现有的基本医疗保险制度的基础上，扩大社会医疗保险制度的功能和范围。一是社会医疗保险制度与社会医疗救助制度要相衔接。二是扩展社会医疗保险的覆盖面。社会医疗保险制度是整个医疗保障制度体系的主体，通过单位和个人分担医疗保险费用，逐步覆盖到城镇全体居民，当前扩面的重点是灵活就业人员（包括农民工在内），今后逐步将城镇各类从业人员和职工家属纳入社会医疗保险范围，最终实现城镇所有居民都能享受社会医疗保险。三是完善统账结合的基本医疗保险制度，重点是强化统筹基金化解大额医疗费用风险的功能和作用，扩展个人医疗账户的使用范围，将医疗保险与预防保健紧密结合，从目前的疾病保险制度逐步发展到健康保险制度。
（三）市场医疗保险制度
市场医疗保险既能对社会医疗保险起到替代性和补充性的作用，本身又是医疗保障体系的重要组成部分。随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗保险的需求将呈现多元化的趋势，因而市场医疗保险发展的空间越来越大。要大力发展市场医疗保险，包括商业医疗保险和比较规范的企业补充医疗保险。我国的市场医疗保险还处在刚刚起步阶段，但已经对国家的医疗保障制度建设发挥了积极的作用。如在目前国内市场上的住院医疗保险、大病医疗保险、若干种疾病医疗保险、学生健康保险等商业医疗保险产品，起到了对社会医疗保险制度的补充和替代性作用。同时，对已经参加社会医疗保险并对医疗保健有更高需求者，市场医疗保险可以给予保障水平更高、保障项目更多的医疗保健服务，以发挥市场医疗保险的补充性作用。我国是一个人口大国，市场医疗保险发展的潜力很大，建议采取以下措施发展市场医疗保险。①国家政策扶持。国家要出台引导和鼓励市场医疗保险发展的政策，不仅对企业在参加医疗保险时给予税收方面优惠政策，同时，对经营医疗保险的专业性商业保险公司给予政策性扶持和鼓励，还可以借鉴美国蓝盾、蓝十字医疗保险组织发展的经验，建立和发展一些非盈利性的医疗保险公司。②鼓励开发更多的产品。拓宽市场医疗保险的产品种类、服务项目，推出手续简便、保费低廉、大众化的医疗、保健的保险产品。要开发与基本医疗保险紧密衔接、提供更多选择、更好服务质量的保险产品，还可以在基本医疗保险的服务项目上开发专门的产品，如针对用药的保险产品。③规范市场医疗保险管理和服务。将政府举办的社会医疗保险的附加险种同市场医疗保险分开。政府规定举办的公务员医疗补助和大额医疗费用补助等属于社会医疗保险的附加，由社会医疗保险机构统一管理，为在名称上和市场医疗保险的险种相区别，社会医疗保险的附加一般都可以称为项目，如“公务员医疗补助项目”，“企业医疗福利项目”等。其他各类补充医疗保险统一为市场医疗保险。
（四）疾病津贴和健康福利项目
用人单位在建立医疗保障制度中的作用不但不能削弱，还要随着形势的变化强化对员工的健康保护责任。目前用人单位提供的医疗福利项目主要有两个方面。
一是用人单位提供的疾病津贴。按照我国的现行政策，国家机关工作人员在长期病假期间，根据工作年限长短，按照本人原工资的一定比例发放生活费，相当于疾病津贴。企业职工因病或非因工负伤在医疗期内，按照工龄长短发给一定工资比例的生活费用，也相当于疾病津贴。在大部分国家，疾病津贴由社会保障部门发放或由医疗服务机构代为发放，也有一些国家法律规定由用人单位负责提供。我国的基本医疗保险政策规定医疗保险基金只提供医疗服务相关费用的支付，职工在患病期间的生活费仍由单位按规定发放“工资”，今后要逐步规范为疾病津贴，并随着制度建设的逐步完善，将目前由用人单位发放的疾病津贴纳入社会保险统筹的范围。此外，按照国家劳动保险条例的规定，用人单位给职工提供的一些有益于身心健康的费用补贴和活动，如岗位卫生保健津贴、防暑降温、定期身体检查等其他健康福利项目还应该继续实行。
二是用人单位提供的预防保健和医疗服务。单位所属医疗机构（包括医务室、医务所等），主要提供以下医疗保健福利项目：职工和家属的免费或者优惠的日常小病的治疗、防疫免疫工作、一般损伤的处置、保健护理、计划生育、妇女保健。在目前社区医疗服务还不够完善的情况下，单位提供的医疗福利项目还是必不可少的，要充分发挥部门、行业和单位现有医疗资源的作用。用人单位在按照国家规定承担上述两个方面责任的同时，还应该加强对员工的健康教育，提供有利于健康的工作环境，组织开展有益的文体活动，增强员工体质，提高健康水平。
（五）特殊医疗保障制度
现役军人是一个特殊的群体。大多数国家都对现役军人甚至包括其家属和退伍军人实行由国家提供免费的卫生服务保障制度。我国长期以来也对现役军人采取了类似国家卫生服务保障的医疗制度，由军队所属医疗机构直接提供免费的医疗卫生服务，包括预防、保健和疾病治疗和护理康复等，设在城市的军队医院一般除收治军队系统的患者外，还对社会开放。医疗保障制度改革后，考虑到军人退役后与地方医改政策的衔接，军队也为军人干部建立了个人医疗账户，这实际上是一种医疗福利项目。在新的医疗保障体系下，军人的特殊医疗保障制度还要继续存在，军队医疗机构的设置、军人个人医疗账户的作用还需要进一步研究。离休人员是为国家做出特殊贡献的功臣，也是特定时期的特殊群体。国家规定对离休干部实行实报实销的免费医疗政策，资金由各级财政或者单位提供，并由指定的医疗机构提供医疗服务。这个制度和政策今后还要继续实行下去。
完善一个制度——城镇社会医疗保险制度
完善城镇社会医疗保险制度要在现有的城镇职工基本医疗保险制度的基础上逐步推进。主要思路是：逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围，合理调控社会医疗保险的筹资机制，完善统筹基金的支付政策，扩大个人医疗账户的使用范围。
一、逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围
目前基本医疗保险的参保范围，主要还是过去公费、劳保医疗制度规定的享受对象。改革开放以来，随着国有企业改革的深入和社会主义市场经济的发展，所有制结构发生了重大变化，非公有制单位的劳动者已经成为主要的从业人群。传统的就业格局已经打破，劳动力的流动加快，就业的形式也日趋多样化。第三产业和民营组织越来越成为劳动力就业的主要渠道，这些人员需要包括医疗保障在内的社会保障制度的保护，同时他们和国有单位职工相比，就业年龄比较年轻，绝大部分人有能力缴费参加社会医疗保险，是提供医疗保障资金的重要来源。将这部分人群纳入社会医疗保险，既是体现国家责任和社会经济发展的需要，也有利于扩大保障的范围和医疗保险基金的互济能力。但在扩面的步骤上，要坚持积极稳妥、逐步扩大的原则，可以考虑分三步进行。
第一步，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。根据国家有关部门2001年劳动力就业状况调查推算，全国有个体经济和私营企业从业人员7000多万人。而目前个体经济从业人员中已经参加基本医疗保险的只占11.2%，私营企业占23.9%。要研究制订适应这些人员就业特点的社会医疗保险政策，可以先从建立社会统筹基金起步，首先解决灵活就业人员的住院和门诊大额医疗费用保障。要允许以个人身份参保，制订相应的个人申报登记办法、资格审核办法和个人缴费办法。
第二步，将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。在绝大多数国家的社会医疗保险制度中，职工家属也都被纳入保障的范围。随着我国医疗保障制度的改革，过去的公费、劳保医疗制度逐步消亡，国家规定的职工家属半费医疗的制度在很多地方已经难以落实，职工家属的医疗成为一个不容忽视的问题。事实上，由于医疗消费中“搭便车”的现象普遍存在，在目前的医疗费用中已经包括了部分职工家属的医疗消费，但是在政策上又没有规定家属的缴费义务。另外，随着城市经济的发展和就业岗位的增加，没有工作的职工家属在相对比例上比以前大大降低，家庭收入的提高也为职工家属适当缴纳医疗保险费提供了条件。所以，逐步将职工家属纳入社会医疗保险范围没有太大资金上的风险和管理成本的提高。近几年来，我国一些地区已经实行了将职工家属纳入基本医疗保险制度的试点，事实说明也是可行的。职工家属参保在国外一般有三种方式：一是家属作为员工的连带责任共同参保，家属不缴纳医疗保险费，实际上是由雇主、雇员分摊保险费；二是参保员工以家庭为单位缴纳医疗保险费，保险费的多少根据员工的赡养人口确定；三是员工家属也要缴纳医疗保险费，但缴费比例要低一些，其不足部分由政府补贴或医疗保险基金分担。从便于实施考虑，第三种方式比较可行，因为过去的公费医疗制度和劳保医疗制度实行的是家属不缴费，但只能享受半费医疗，现在家属缴纳部分医疗保险费，但可以享受同职工一样的保障待遇，大家比较容易接受。
第三步，在城镇从业人员和职工家属参加社会医疗保险的基础上，就可以考虑逐步将社会医疗保险扩大到城镇所有居民。
扩大社会医疗保险的覆盖范围，关键是在制度和政策上要解放思想，与时俱进，打破过去在计划经济体制下要求统一、整体的管理思路，树立以人为本的服务理念，研究制订符合各类人群收入水平、医疗需求的不同缴费档次、不同医疗需求的医疗保险政策。
二、合理调整社会医疗保险的缴费比例
1998年出台的基本医疗保险制度规定，医疗保险费由单位和个人共同缴纳，以单位职工工资总额为基数，单位缴纳6%左右，职工个人缴纳2%。这样一种分担比例的政策规定主要是考虑到在过去长期的福利型的公费、劳保医疗制度下，职工基本上是免费医疗，个人应该缴纳医疗保险费的消费观念还没有形成，在医疗保险制度改革之初，让职工缴纳太多的医疗保险费，恐怕心理上难以承受。所以在开始实施基本医疗保险制度时，采取了用人单位缴大头，个人缴小头的政策。考察各国社会医疗保险制度规定的保险费分担比例，大部分国家采取雇主、雇员各分担一半的政策。从目前我国基本医疗保险费的实际缴费水平看，用人单位缴费率全国平均7.5%左右，在部分地区达到10%～12%，绝对比例已经高出许多发达国家，而个人缴费水平从1998年以来一直为2%。按照这样的分担比例，在实施中已经暴露出一些问题。主要是一些经济效益比较差的企业和地方财政比较吃紧的地区认为缴费水平太高，企业和地方财政难以承受。一些职工比较年轻的新企业也觉得参保吃亏太多而不愿意参保。因此，应该适时调整单位和个人的分担比例。要按照总量控制，调整分担比例的原则，在适当增加个人缴费的同时，降低单位缴费率。从目前职工个人的实际情况看，逐步将个人缴费提高到和单位缴费相当既是可行的，也是有利于制度建设的。第一，1998年以来，我国经济增长一直保持着较快的势头，职工收入水平也相应提高，部分地区已经步入小康社会。随着人民群众生活水平的提高，其收入增长部分将更多地用于提高生活质量，人们更加关注健康，用于医疗保健的支出将逐步加大。第二，基本医疗保险制度实施5年多来，人们的自我保障意识明显增强，缴费意识也逐步提高，特别是新生的就业人群和过去没有享受福利型的医疗制度的劳动者，他们从一开始就没有依赖国家和用人单位的观念，他们愿意通过自己缴纳部分医疗保险费而得到基本的医疗保障。第三，科技和教育的发展，使人们的文化素质有较大的提高，人们对社会的依存性促使了人们对社会团结必要性认识的提高，对以社会团结为目的的公共项目会被大多数人认可，政府的强制保险会逐步成为大多数人群自愿的行为。第四，随着单位缴费率的降低，将有更多的企业和单位参加保险，增加社会医疗保险的资金总量，加大社会共济的能力，更好的保障参保人的利益。第五，职工基本医疗需求得到满足之后，职工将更加关注其家属的医疗保障问题，将职工家属纳入医疗保险是下一步考虑的措施。这是医疗保险制度发展的问题，同时，也是社会保险提高筹资能力的依据。根据上海市医疗保险局的资料，城镇职工家属的主要构成90%是未成年子女，10%是无工作的配偶和供养的老人。他们的医疗费用约占职工工资总额的1%左右，如果不考虑与劳保医疗的雇主责任，全部由职工个人缴费，对职工个人负担增加不多，但其参保获得的保障待遇将对职工有较大的诱惑力。因此下一步可以利用职工家属参保的时机，逐步提高个人缴费率。
关于退休人员的缴费政策也必须重新考虑。基本医疗保险制度规定，退休人员不缴费，他们所需的医疗保险费在单位和职工的缴费中分摊。这一政策的考虑，是想通过医疗保险制度改革，将原来在劳保医疗制度下由国有企业承诺的退休人员医疗待遇的债务，转移到新的医疗保险身上，通过现有在职人员进行分摊。但随着人口老龄化和国有企业改革中退休政策的调整，参保人群年龄结构和退休人员结构发生很大变化。2001年底，参保人群中在职人员和退休人员的比例为3∶1，到2002年底已下降到2.8∶1。退休人员医疗费用支付压力越来越大，据2001年全国基本医疗保险统计，占参保人数25%的退休人员花费了约60%的医疗费支出，人均支出是在职职工的4.3倍。按照这样的发展趋势，维持基本医疗保险基金平衡的难度越来越大。特别是在一些老工业基地，退休人员比例大，通过在职人员的筹资难以承担劳保医疗转移过来的债务。因此，对退休人员的医疗保障问题，不仅要考虑人口老年化的影响，也要考虑经济体制转型时期转移到医疗保险的隐性债务。据有关人士对镇江市隐性债务的预测，隐性债务的总量约为45个亿，并在35年内逐步显性化，并需要现行制度来偿还。绝大多数国家在应对人口老龄化对医疗保障制度影响问题时采取的措施主要有以下几种：一是在参保人退休前的规定岁数开始增收个人的医疗保险费，以增加医疗保险基金的总量，如德国等；二是对退休人员建立单独的制度，资金一部分来自政府财政补贴，一部分来自医疗保险基金和个人的缴费，如日本、荷兰等国。考虑到医疗保险的可持续发展以及借鉴国外的经验，应重新思考和研究退休人员缴费的政策，建议实行退休人员按职工缴费的一半缴纳医疗保险费的政策。
三、完善统筹基金的支付政策
（一）取消基本医疗保险统筹基金的量高支付限额
医疗保险的主要功能就是化解大额医疗费用的疾病风险。按照基本医疗保险制度的设计，统筹基金主要支付住院和门诊的大额医疗费用。为了防止统筹基金的超支，基本医疗保险的制度规定，统筹基金设立最高支付限额（封顶线）。尽管经测算只有0.4%的人群发生的医疗费超过封顶线，但实际上是弱化了医疗保险的保障功能。同时，患大病的职工个人将承担巨额的医疗费用，如肾透析病人在北京年医疗费用将近10万元，北京市统筹基金最高支付限额为5万元，如果不设立大额医疗互助，个人每年将承担5万元，任何一个家庭都无法承受，这将招致人们对政府举办的社会医疗保险的非议。根据各地实施大额医疗费用补助的情况看，由于超过封顶线的人数很少，发生的费用也不多，无论是由社会医疗保险管理机构单独筹资管理，还是委托商业医疗保险公司管理，都增加了不必要的管理成本。从各地大额医疗互助的办法看，参加大额医疗互助的筹资金额人均在每年60元左右，各地基本做到了收支平衡。同时，2002年基本医疗保险统筹基金结余额为110万元，人均150元左右。也就是说，如果大额医疗补助的支出不另行筹资，直接从统筹基金支付，统筹基金也能够做到收支平衡。因此，应该取消统筹基金的最高支付限额，将大额医疗费用补助合并在社会医疗保险中，设立大额医疗费用的统筹基金分段支付办法，对超过一定费用的患者，主要由统筹基金支付。
（二）起付标准要相对稳定
基本医疗保险的政策要求，统筹基金支付的医疗费用要设立起付线（即商业保险中的免赔额），即职工患大病的医疗费用，个人首先要支付一部分后，才能得到统筹基金的按比例支付。设立统筹基金起付线的目的是增加个人的费用意识，防止过度使用统筹基金。政策还规定，起付线的标准按照当地上一年职工平均工资收入的10%确定。这实际上是一个动态的标准，即起付线的标准随着职工工资的增长而提高。对这一点，有关人士提出异议：认为工资的增加事实上已经带来了医疗保险基金的增加，以弥补医疗费用的上涨，起付线按工资的比例设定造成个人负担加重。另外，在实际操作中，由于工资处在不断变化中，如果起付线也随时跟着调整，造成管理工作上的不便。如北京市基本医疗保险的起付标准是按1999年全市职工平均工资13000元确定的，到2001年全市职工平均工资约为19000元。如果按规定进行调整，目前的起付标准应达到1900元。这种增长方式对工资增长超过平均值的人群来讲，可能可以承受，但恰恰是那些工资增长缓慢的人群如退休人员，他们的个人负担将大大增加，将越来越造成对低收入人群的不公平。所以，许多地方基本上固定起付标准不动。设立起付线是多数国家社会医疗保险以及商业医疗保险通行的做法，应该坚持，关键是要制订一个既合理又便于操作的起付标准。比较简便的方法是，按照当地上一年职工平均工资的10%为起付标准，一定几年不变，待统筹基金的支付政策调整时再一并考虑。
四、扩展个人医疗账户的使用范围
按照积累健康比积累基金更重要的观点，要充分发挥个人医疗账户的作用。按照统账分开的原则，个人医疗账户主要支付门诊日常小病医疗费用。这类小病虽然不能对个人构成很大威胁，但它们是潜在的疾病风险。既然个人医疗账户不同于养老保险，主要不是为了积累，就要尽可能使其用于当期的医疗消费。当期医疗消费按照基本医疗保险的政策规定主要有两个方面的选择：一是用于发生大病后的个人自负部分；二是用于门诊小病的治疗费用。由于总有一部分人群（据各地的估计约占全部人群的60%～70%）在一年当中很少去医院看病，所以个人医疗账户总有节余。对个人医疗账户的节余，各方面有不同的看法。有人认为，个人账户不必要建，可以把钱随工资发给职工，门诊小病由个人自理。也有人认为，可以和新加坡的公积金一样，既可以看病，也可以作其他社会保障方面的消费。笔者认为，个人医疗账户既不能取消，也不能用于其他消费，而应该在现有的医疗消费领域内向预防健康延伸。要允许个人用个人医疗账户的资金在定点医疗机构进行体检、预防接种等保健服务，允许个人把个人医疗账户的资金投入到社区医疗，购买相应的预防保健服务，从根本上减少疾病的发生，提高健康水平。
构建一个网络——医疗保障管理和服务网络
从国际经验看，无论是在哪种制度模式下，各国都把建立完善的医疗保障管理和服务网络，合理规划和利用医疗服务资源，提高医疗服务的利用效率作为医疗保障制度建设的一个重要内容。目前，我国基本医疗保险的管理和服务网络建设处于起步阶段，主要是围绕定点医疗机构和定点药店构成的管理服务网络。其存在的主要问题：一是医疗保障的医疗服务主要由以提供疾病治疗服务的医疗机构和药店构成，结构单一，且偏向于一些大型综合医院；二是医疗保障服务项目比较少，主要是提供门诊和住院医疗服务。一些低成本高效益的服务措施没有包含其中，比如提供家庭护理、老年护理、慢性病监控和防治、干预各种不良行为的健康宣传等。为保证我国医疗保障体系发展目标的实现，保证医疗保障制度待遇水平的落实和医疗保障基金利用效率的提高，必须进一步健全和完善医疗保障的管理和服务网络。总的发展思路是：要按照“以人为本”的原则，从满足人们的医疗需求和提高人民健康水平的需要出发，构建一个体系完备、结构合理、功能齐全、运转有效、简捷方便的医疗保障管理和服务网络。体系完备是指要有一套包含社区医疗服务机构、单位内部医疗机构等基层医疗机构、各类综合和专科医疗机构、护理康复机构在内的服务体系；结构合理是指要根据人们的健康需求，形成以基层医疗服务机构为主、各类专科医疗机构和综合医疗机构按服务人群和地域设立的合理的医疗卫生资源配置；功能齐全是指服务功能要包含从疾病早期预防、疾病诊治、康复护理等一整套服务功能；运转有效是指在不同层次和功能的医疗服务机构之间建立高效的费用结算和转诊系统等，特别是要发挥社区医疗服务机构“守门人”的作用；简捷方便是指要简化各种行政和经办的手续和程序，方便参保人就医。从当前我国医疗保障管理和服务网络建设的实际出发，今后要重点加强以下几个方面的工作。
一、医疗保障管理和服务延伸到社区
社区是人生的起点和归属，也是人们健康生活的出发点和落脚点。医疗保障管理和服务网络的建设，必须与人们的这种生活和健康需求特点密切结合起来，靠服务来贴近人们的健康需求。一是要根据城市社区发展规划和社区人口规模，设置社区医疗保障管理服务网点和社区医疗卫生服务网点，要将尽量多的社区医疗卫生机构纳入医疗保障管理和服务的范围，形成社区医疗保障管理服务网络和社区医疗卫生网络的相互协调、共同发展。通过基础庞大的社区医疗服务供给体系，使参保人在家里和“家门口”就能够方便地得到基本的医疗服务。二是社区医疗保障管理服务网络要与公共卫生相结合，共同承担疾病预防、健康教育、康复护理、慢性病监测和疾病基本治疗的功能。在通过财政投入继续支持社区医疗卫生服务发展的同时，可以通过用医疗保障资金购买社区医疗卫生服务的方式，为参保人提供全面的健康服务。第一，采用集体合约的形式，以社区为单位，从参保人的个人账户中划出一部分资金加上个人的一部分投入，用于向社区卫生服务提供者购买服务。第二，所购买服务的项目和标准，由医疗保障资金管理方和社区卫生服务提供者商定不同种类的“社区医疗服务包”。“社区医疗服务包”不仅包括基本医疗服务应有的诊疗和药品服务，也包括疾病预防、慢性病监控、健康教育咨询、老年护理等项目。“社区医疗服务包”的项目和水平可以根据不同年龄和性别的人群需求确定。第三，医疗保障资金的管理方和参保人对医疗服务提供者的服务进行监督，并按照“社区医疗服务包”的内容进行考核。
二、建立医疗服务转诊制度
目前，我国基本医疗保险实行了较为广泛的定点医疗制度，给予参保人较大的自主择医的权限，增强了医疗服务提供者之间的竞争。但是，由于医疗消费的特殊性，完全自主择医又难以避免产生盲目寻医、重复就医的问题，造成个人医疗费用的浪费。在医疗管理模式上，英国和德国实行的通科医生“守门人”制度和美国HMO有管理的医疗制度提供了值得借鉴的经验。我国医疗保障管理和服务网络的有效运行，也要逐步引入这种有管理的医疗服务模式。要建立从一般疾病到专科疾病、从门诊到住院、从基层机构到综合机构、从疾病治疗到康复护理之间的双向转诊制度。这一循环体系的起点和终点都在社区，保证参保人首先从社区开始进入医疗服务体系然后及时回到社区。因此，医疗保障管理和服务网络要在医疗管理制度上以社区医疗保险服务为核心采取以下措施：一是实行社区定点医生制度，即每个参保人在本社区都要选定一位通科医生作为自己的定点医生，由他负责提供“社区医疗服务包”规定的内容。二是由社区定点医生把握转诊流向。只有在发生社区医疗服务技术不能处理的情况时，才能在社区医生的指导下转入上一级负责提供专科或住院服务的医疗机构，并在专科或住院接受治疗终结后及时转回社区。三是为保证社区定点医生合理使用转诊权，实行按社区医疗费用总控措施和对社区定点医生的激励机制，防止定点医生随意转诊或者为追求经济利益而不及时转诊。
三、建立医疗保障管理和服务咨询信息系统
现有的基本医疗保险管理信息系统主要功能放在保险费用收缴、待遇支付以及费用结算方面，是以医疗保险机构为中心建立的。这种管理信息系统仍然带有“单位人”的色彩和其他社会保险如养老保险管理的痕迹。医疗保障制度的特点要求建立有别于其他社会保险的管理服务的咨询信息系统。借鉴发达国家的经验，要在现有基础上转变到以参保人为中心，通过信息网络为服务对象提供便捷高效的服务。医疗保险管理信息系统一般由以下子系统组成：业务处理子系统、业务辅助子系统、决策辅助子系统和行政管理子系统，有一个为各职能子系统所共享的数据库，集中存贮并统一管理共享的资源。业务处理子系统是业务操作的核心，它包括基本信息维护、社会医疗保险基金的征集、医疗费用支付、基金财务管理等，这些内容在系统建设中相对比较成熟，而和参保人管理和服务有关的系统相对比较落后，特别是业务辅助子系统、决策辅助子系统等，今后在系统开发建设时要突出这部分功能，在医疗保险管理服务的模式和内容上要有创新。
（一）业务辅助子系统的主要要求
1、信息交换
要实现以下几方面的信息交换。一是系统内部的信息交换。二是与相关部门、单位的信息交换。社会医疗保险部门与银行、医院及财政、统计部门的信息交换。三是与参保单位的信息交换。四是上报下发信息交换。五是流动信息交换。医疗保险统筹地区管辖范围内的职工流动转移或外地职工转入本地时发生的转移信息交换，异地居住和转外地就医的信息交换。
2、信息查询服务
要满足以下查询要求，主要有两点。一是查询的内容。系统可以向参保单位和职工提供有关社会医疗保险的法律、法规，各项政策的查询，还可以向参保职工提供单位和个人的基本情况及缴费情况、个人账户积累额、保险待遇的享受条件等有关参保情况查询。二是多种实现方式。可以有电脑触摸屏查询、电话查询、IC卡查询、上网查询和由社保机构业务人员直接为其在微机上查询等。三是上网发布信息。在国际互联网上建立浏览站点，发布信息，宣传社会医疗保险政策，报道社会医疗保险改革的举措和新闻，介绍社会医疗保险管理机构、办事地点和办事程序、定点医疗机构、医疗保险审批机构、用药范围、报销程序，为参保单位和职工提供参保情况的查询等。
3、信息咨询服务
要增加互动的查询内容，满足不同个性化需求。一是要逐步扩展管理和服务咨询信息系统的功能，增加健康管理、健康咨询服务等功能。二是社区为中心发展参保人健康管理系统。对每一个医疗保障对象，都要在社区建立健康档案，完整记录参保人健康状况的发展和变化。这些健康档案不仅为社区医疗服务提供诊疗依据，参保人转移到其他医疗机构时，也可以方便及时地查询，为专科或住院医生的诊疗提供参考。三是建立健康咨询系统，通过电话和网络服务，为参保人提供基本的医疗服务咨询、健康知识讲解以及在患病初期提供自我判断和自我治疗咨询。
（二）决策辅助子系统的主要要求
1、统计
统计功能分常规统计与随机统计两种。不仅能按照有关报表要求自动生成数据，同时还要满足根据特定情况下的统计要求。
2、测算
保险基金的短期、中长期收支平衡、节余多少，都需要经过周密、科学的测算。信息系统应该能够进行不同时段的基金收支的测算，包括即时的准确计算和中长期的测算。
3、决策支持
信息系统可以先通过测算形成几种备选方案，再根据实际情况选择一种最合适的方案。
4、跟踪与反馈
对决策的执行情况、执行的效果系统可以进行跟踪调查，及时反馈有关信息，根据反馈的情况，对决策的内容适当进行修正，从而对管理内容产生新的影响，尽可能地追求最好的管理服务。
回顾中国社会保障制度改革的历程，一个突出的特点是“快”。国家经济体制改革特别是国有企业改革迫切要求加快社会保障制度的改革和建设，在既没有国内的经验也没有充分的时间进行理论研究和经验总结的情况下，按照“摸着石头过河”和“急用先学”的指导思想，中国的社会保障制度作为国有企业改革的重要配套措施，只用了20年左右的时间就初步实现了养老、失业、医疗等社会保障制度的转轨和重建，为国家的经济改革和发展，解决当时的燃眉之急做出了贡献。总结这20多年社会保障制度的建设工作，在肯定成绩的同时，也要看到当前社会保障制度建设中还存在一些突出的矛盾，还有很多新的问题需要解决。因此非常有必要对前一阶段的改革进行认真的反思和经验总结。
20世纪80年代到90年代是中国社会保障制度改革的起步阶段，在这一时期改革的主导的理论观点和指导思想是“效率优先，兼顾公平”。这一指导思想的产生是有当时特定的社会背景的，主要有以下几个方面。一是受当时国际社会对福利国家评论的影响。20世纪70年代以后，西方经济发达国家包括福利国家由于经济原因和福利普遍面临着社会保障支出的较大压力，纷纷缩减各项保障措施和福利项目的待遇标准，在理论界福利国家的制度和体制受到怀疑和批判。二是国内经济体制改革以破除统包、统配的计划经济体制为重点，在收入分配领域破除平均主义的大锅饭，实行效率优先的工资分配制度；为减轻国家财政和国有企业的经济负担，在住房、养老等社会保障和社会福利领域中实行个人负担部分费用的改革措施。三是新加坡以个人承担保障责任为主的公积金制度在国际社会引起很大反响，特别是和福利国家的社会保障制度形成明显的反差，也对中国的社会保障制度改革产生了很大影响。中国的住房私有化和公积金制度以及养老保险实行统账结合的制度在很大程度上是受到新加坡制度的影响。由于以上三个方面的原因，在我国社会保障制度改革初期，从理论上混淆了初次分配和再分配性质上的根本区别，把效率优先作为社会保障制度改革的一个重要原则。在这样的指导思想下，从20世纪80年代以来，在大部分涉及个人的社会福利方面都实行了“个人掏一点”的政策，在社会保障和社会福利支出的很多方面都实行了“单位、个人”共同负担。在养老、医疗等社会保险制度中实行费用共担既是从中国实际出发，也符合国际潮流，但是我认为，在批评“从摇篮到坟墓”的福利制度的种种弊端的同时，是否过多强调个人责任而忽略了国家应有的责任。从我国国家提供社会保障和社会福利的项目看，国家承担的责任或国民享受的社会福利待遇与西方福利国家的待遇不能同日而语，虽然在某些方面存在国家包揽过多的问题，但总体上看，随着国家经济发展和经济实力的增强，国家对国民的社会保障责任还要进一步加强。
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