（中山大学附属第三医院 广东广州 510000）
摘要：目的 探究怎样做好病案管理工作，尽可能避免医疗事故，确保医疗安全。方法 对病案管理方方面面进行调查，发现其中存在的问题。针对问题，培养强化医护人员的法律意识，完善病案管理制度，建立起合理的病案管理体系等。结果 做好病案管理工作，能够提高病案质量，减少医疗纠纷。结论 病案管理与医疗质量息息相关，病案管理质量的提高，能够很大程度的保障医疗安全。
关键词：病案管理；医疗安全；医疗纠纷
引言
病案管理作为医疗管理的重要环节，需要被重视。病案管理的科学合理实施，能够保障病案质量，如果发生医疗事故，高质量的病案就是事故评判中起着决定性的文件，病案的存在能够有效的保护医疗人员和病人的合法权益。但是，目前医院还缺乏一定的病案管理重视度，医护人员在病案书写、病案回收、病案归档各个环节存在一定的疏忽，导致严重程度不一的病案管理问题，一旦产生医疗事故，很难提出有效证据，使得事故能够被公平公正解决，很难实现对医疗安全的维护。因此，医院必须针对目前病案管理存在的问题，采取解决措施。
1、资料和方法
将本院作为研究对象，考察医院病案管理情况，对病案管理各个环节的工作执行情况进行调查，做好记录，然后将记录进行整理统计，综合各方面考虑，提出高效、科学合理的病案管理措施。
2、结果
调查病案管理各个环节存在的问题，提出一定的措施，贯彻执行，在提高病案质量，强化病案管理上有很大的积极作用，能够为医疗纠纷提供权威性文件，维护医疗安全。
3、讨论
3.1病案管理在医疗安全中的重要意义
病案管理在医疗安全中的重要意义可以简单概括为这几方面：①病案管理质量得到保障能够提高病人的治疗满意度；②病案能为病人的后续治疗提供科学的依据；③病历如实规范的书写，能够在产生医疗纠纷的时候保护医患双方的权益；④高质量病案能够作为医疗事故中最科学的法律文件，使医疗事故能够化解，维护医疗安全；⑤能够根据病案，对病人进行一定心理和物质补偿，维护医患关系的和谐。
3.2根据调查，发现的病案管理相关问题
3.2.1医护人员病案管理意识不强，在对病人进行临床治疗的过程中，注重诊断实操，对于病案的书写存在很大的轻视心理。很多时候，仅在填写病案首页内容的时候，就会出现很多书写问题，例如，首页性别填写男女颠倒，首页信息填写不完整，对于某些医护人员认为不重要的项目，例如病人职业、婚姻情况会漏填。另外对于病案中病程的填写也会有一定的疏忽，记录的内容不能具体反映出病人治疗的过程。总之，病案书写方面存在各种大大小小的问题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.2.2病案环节管理强度不够，很多时候病案会产生缺页、丢失、不能及时归档等现象，产生这些糟糕现象的原因多在于病案管理环节不能进行和谐衔接，例如，在进行病案接收的时候，病房负责和病历接收人虽然进行了双方签字确认措施，但是没有对接收的病历进行数量统计和病案完整性检查。病案各个环节的工作规范性不够。
3.2.3病案管理中没有执行三级质控体系，没有对病案管理工作进行层层把关，没能够对病案管理中出现的问题，例如病历违法书写进行有效监控，从而不能达到阻止医护人员恶劣行为的产生，为后期医疗事故产生埋下不良因素。
3.2.4病案交接工作存在问题，交接环节不符合规范，很大程度上导致了部分病案不能及时归档，档案回收归档情况不堪乐观，严重情况下，还会使一些病案丢失，医院不能很好的利用病案价值。
3.2.5病案管理人员缺乏责任心，在对病案进行回收时，不具备积极性，及时进行回收，也就很可能使病案遭受损坏；病案归档时，没有进行规范性操作，使档案分类错误，后期查找病案的时候会摸不着头脑，耗费时间，很可能就此造成严重事故。
3.2.6某些医护人员不具备充足的医疗法律意识，对病案管理工作忽视，很多时候，为了促进医患“和谐”，私自“帮忙”复印病历资料，结果导致复印的资料与从科室送出来的科学性病历存在一定的差异，候选如果产生医学纠纷，病历的真实性会遭到质疑。
3.3针对发现的病案管理问题，提出解决措施
3.3.1培养并且强化医护人员医疗方面的法律意识。医院需要对医护人员进行教育培训，使他们的法律意识有所提高，要让他们清楚的知道病案管理在医疗安全中具有的重要作用。规范书写病案，做好病案管理各个环节，不仅能够很好的维护医院还有病人的利益，也能够保证自己的人身安全，维护自己的名誉等。
3.3.2对病案管理相关的各种制度进行完善和强化。在管理监控方面，医院需要严格执行三级质控制度，严格把控各层工作。在科室病历形成的过程中，作为科室的质控人员，需要以认真严谨的态度监控科室病历书写、交接情况，发现问题，及时提出并监督相关人员采取措施解决。质控人员需要定期对各科室的病案管理工作进行抽查，提出中肯意见，避免问题病历送出科室的情况。
3.2.3病案装订前仔细检查。为了避免病历漏写、误写，影响后续对病人病情的诊治，对于即将出院的病案要进行仔细检查，质控人员对各科室病案仔细检查，避免后期严重事故产生，保证医疗安全。
3.2.4注重病案管理，防止病案丢失。一旦病案丢失，产生医疗事故，在法律上难以判决，医疗事故很难化解，医疗安全会遭受严重破坏。因此，在从病案书写到病案归档以及后续病案的使用过程中，各个环节都需要严格把控。病历接收的时候除了需要接收双方签字，还需要做好接收病历数量、完整情况的统计；记录好没能及时归档的病案，已经归档的病案需要严加看管，防止医护人员对其进行不法更改。
3.2.5杜绝医护人员私自复印患者病历。医护人员没有权利对病人的病历进行复印，就算收到病人的复印委托，也需要严格执行相关规定。对于没有归档的病案，医生接受到病案复印申请后，需要和病人一起到病案室进行复印，然后再把病案重新带回病房。
3.2.6确保病案的完整性。病案在形成到归档的过程中，会“几经波折”，必须要保证其完整性。在转送的过程中，需要做好病案的保护工作，以便病案能够安全完整的归档。
综上所述，病案在医疗事故中起着重要作用，作为科学的法律文件，能够很好的解决法律纠纷，维护医患权益，保证医疗安全。目前病案管理还存在着一些问题，医院需要针对这些问题，采取有效的解决措施，保证病案管理的质量，使得病案在医疗安全中能够充分发挥它的价值。
参考文献
[1]丁莉莉.边疆医院病案复印情况分析[J].中国病案，2016，17（7）：6-8.
[2]米丽艳.公立医院病案复印工作的现状分析与应对措施[J].继续医学教育，2014，28（3）：55-56.
[3]朱丽丽，李娜，宋茂民，等.“加减乘除法”应用于医院档案精细化管理的探讨[J].中国病案，2016，17（6）：51-53.
论文作者:欧健龄,庄绵绵
论文发表刊物:《航空军医》2018年18期
论文发表时间:2018/11/23
标签：病案论文; 病历论文; 医疗论文; 医疗事故论文; 医护人员论文; 病人论文; 医院论文; 《航空军医》2018年18期论文;