李晓伟
山东省安丘市妇幼保健院 262100
【摘要】目的：探讨未足月胎膜早破的病因、临床治疗及母婴结局。方法：对37例未足月胎膜早破临床资料进行回顾性分析，比较不同孕周患者的临床处理方式及母婴结局。结果：28～34孕周未足月胎膜早破患者与35～36孕周未足月胎膜早破患者所产下的婴儿其窒息、感染及呼吸窘迫综合征等并发症的发生率具有显著性差异（P＜0.05）。结论：流产、引产史是未足月胎膜早破发生的主要因素；围生儿的结局与孕周密切相关，对不同孕周未足月胎膜早破患者处理有不同策略。
【关键词】未足月胎膜早破 围生儿结局
在临床上将孕周小于37周，临产前胎膜自发破裂的症状定义为未足月胎膜早破（PPROM），其发病率约10%，为足月胎膜早破发病率的2.5～3倍。未足月胎膜早破的主要风险是未发育成熟即出生，其他风险包括羊水感染、脐带脱垂或压紧以及胎盘分离。
1.资料与方法
2015年2月～2018年2月收治孕28～36周PPROM孕妇37例，平均年龄26.4岁，平均妊娠周数35±4周。其中孕28～34周10例，孕35～36周27例。其中包括23例初产妇，14例经产妇；35例单胎妊娠，2例双胎妊娠；以及新生儿死亡1例。
1.1诊断标准：
参照乐杰主编的《妇产科学》（第7版）中相关诊断。所谓的胎膜早破既临产前胎膜破裂，将妊娠在28～37周分娩者定义为未足月，而PPROM是特指在此期间发生的胎膜早破。临床可见孕妇突感阴道有较多液体流出，继而少量间歇性排出。通过肛查则可明确诊断，既将胎儿先露部上推时可见到阴道流出液体量增多。辅助检查：①阴道液酸碱度检测，pH值≥6.5时，既为阳性；②阴道液涂片检查（干燥片），可见羊齿状结晶；③羊膜镜检查可以直视先露部，看不到前羊膜囊。根据临床处理方法的不同，按不同孕周段分为两组，孕28～34周组（n=10例），孕35～36周组（n=27例）。
1.2.分析两组不同孕周对其临床处理方法、分娩方式及围生儿结局的影响。
入院后处理：⑴期待疗法：孕28～35周且未伴有感染、羊水池深度不小于2cm的PPROM孕妇适用，步骤如下：①常规处理：绝对卧床，避免使用不必要的肛诊与阴道检查，可行阴道窥器检查了解宫颈情况，应保持外阴清洁，观察宫缩及羊水的性状、气味，体温4次/日，监测血常规1次/2天，听胎心4次/日，瞩产妇数胎动6次/日。②预防用药：破膜12小时以上使用抗生素进行预防性治疗，以青霉素族的半合成青霉素类为首选，如氨苄青霉素，对青霉素过敏者才考虑用头孢类如头孢三嗪。③子宫收缩抑制剂治疗：如硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物均可选用。④促胎肺成熟：地塞米松5mg，肌肉注射，每6小时1次，共8次。⑤B超监测残余羊水量：若羊水深度在5cm以下时，可在2小时内饮水2000ml增加羊水，若羊水池深度不足2cm时应考虑终止妊娠。⑥绒毛膜羊膜炎的早期诊断：行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊断。⑵终止妊娠：①孕期达在5周以上时分娩发动，可令其自然分娩，若羊水池深度不足2cm时可采用羊水输注法注入羊水，从而使胎儿宫内窘迫及脐带受压症状得以缓解。②一旦发现宫内感染征象如体温升高、白细胞升高、阴道分泌物混浊、胎心变化，甚至子宫有压痛，则无论胎儿是否成熟，均应建议终止妊娠，确有产科指征建议做破宫产。③孕龄已达35周或估计胎肺已成熟，破膜超过24小时且产程未发动，予以静脉缓滴催产素引产，无效应建议立即剖腹产。⑶邀请资深儿科医师和护师一起来妇产科待产，并做好新生儿复苏准备。
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2.结 果
2.1一般资料：
存在PPROM易发因素26例（70.27%），包括既往有流产引产史14例，破膜前有性生活4例，胎位不正2例，羊水过多2例，多胎妊娠1例，妊娠期高血压疾病2例，子宫畸形1例。不明原因11例（29.73%）。
2.2两组新生儿结局比较：
两组资料分娩新生儿37例，孕28～34周组肺炎、新生儿窒息及ARDS（其中死亡1例）发生率90.00%（9/10），显著高于孕35～36周组40.74%（11/27），差异有统计学意义（P＜0.01）。
3.讨 论
PPROM的病因及诱因：国外报道胎膜早破发生率3%～16%［1］，国内报道7%～17%［2］，PPROM发生率2.4%～3.5%［3］。PPROM通常认为常见原因有创伤、妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎、下生殖道感染引起生殖道病原微生物上行性感染、宫颈内口松弛、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、孕妇年龄较大、较多胎次、吸烟等。而且发现所致胎膜早破的病因不同，对母婴产生的影响可能不同。因此，通过探讨分析PPROM的诱因对防治PPROM的意义较为重大。本组中有26例（70.27%）PPROM存在易发因素。本文存在发生PPROM易发因素的有26例，其中有14例流产引产史（53.85%），为诱因之首。因此，通过采用加强婚前健康教育的方式，来避免或减少意外妊娠所致的人工引流产次数，将有助于减少胎膜早破的发生。
PPROM处理原则：针对28～36孕周PPROM患者，目前常规处理是在患者无感染征象的情况下采用期待疗法，从而延长孕龄，促胎肺成熟，注意同时监测感染。如果在28周前发生胎膜早破，从优生角度分析，由于胎龄过小，各器官发育不成熟，强烈建议其终止妊娠，不宜采取保守治疗。
PPROM新生儿结局的改善：PPROM对胎儿主要产生早产、感染、肺发育不全等影响。其中早产儿并发症为导致新生儿死亡的重要原因，如新生儿窒息、新生儿肺炎以及呼吸窘迫综合征等。研究发现孕周越小，早产儿的并发症越多，导致新生儿死亡率就越高。本研究中孕28～34周组早产儿常见疾病发生率均明显高于孕35～36周组，如新生儿窒息、感染以及新生儿呼吸窘迫综合征等，两组差异有统计学意义。因此，对孕28～34周未足月胎膜早破患者应积极采取保胎治疗，延长孕周，从而减少早产儿极不成熟的情况发生。产科处理PPROM的同时，要邀请资深的儿科医师和儿科护师到现场，并做好新生儿复苏准备。如果在28周前发生PPROM，从优生角度分析，由于胎龄过小，各器官发育不成熟，强烈建议其终止妊娠，不宜采取保守治疗。以上措施是改善PPROM早产儿结局的关键。
PPROM的预防：做好PPROM的预防胜于治疗。可以说，避免或减少PPROM事件的发生将是正确处理PPROM的最好措施。根据乐杰主编的《妇产科学》（第7版），在日常门诊中针对育龄期打算生育的妇女以及孕早期的妇女开展了以下预防工作：①积极治疗和预防下生殖道感染，尤其是沙眼衣原体感染；②重视孕期卫生指导；③详细告知准爸爸和准妈妈在妊娠后期为什么要禁止性生活；④避免腹部撞击和负重；宫颈内口松弛者，卧床休息即可，并于孕14周左右施行靠近宫颈内口部位环扎术。期待采取以上措施后PPROM的发生率会大大降低。
参考文献：
[1]Gire C，Nicaise C，ShoJai R，et al.Preterm premature ruptureof membrane andtwin-to-twin t ransfusion syndrome before 20weeks：a favourable outcome E［J］.Fetal Diagn Ther，2012，17：252-254.
[2]曾晓玲，周从容.MMPs/TIMPs与胎膜早破关系的研究［J］.国外医学•妇产科学分册，2013，30（3）：147-150.
[3]乐杰.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：137-138.
论文作者:李晓伟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/4
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