付金龙
宁夏同心县人民医院 内科 751300
糖尿病是心血管疾病高危因素，心血管疾病患者也多伴糖尿病，特别是对于老年患者。而老年糖尿病患者又在许多方面有别于非老年患者，因此在治疗时应尤为谨慎。根据老年患者的特点总结了老年糖尿病患者降糖治疗的技巧。
一、特点
1药物代谢动力学改变
年龄可对许多药物的效应、代谢及毒副作用等有显著影响。老年人血浆蛋白结合药物的能力下降，血液中游离药物相应增加；体内脂肪所占比例相对增加，亲脂性药物容易在脂肪内蓄积；肝脏对药物代谢的能力降低，肾小球滤过率（GFR）明显降低，药物清除能力减退，易引起药物的蓄积。
2合并症多
通常情况下，老年糖尿病患者的病程长，合并症多，脏器功能减退，尤其是肝、肾功能损伤，药物不良反应明显增加。肾脏清除率降低可显著影响老年患者药物使用的安全性和剂量。
3严重低血糖
与年轻人相比，老年患者感知低血糖症状的阈值下降，严重低血糖阈值增高，认知功能下降，较易发生严重低血糖。
4药物间相互作用
高龄增加药物互相作用的可能性。研究显示，同时运用4种药物时，药物之间发生相互作用的可能性为50%，而糖尿病合并心血管疾病的患者可能同时服用降压、降脂、抗凝等多种药物，较易发生相互作用。
二、治疗方案
对老年糖尿病患者进行个体化治疗前，应进行以下综合评估，以确实糖化血红蛋白（HbA1c）的降幅：①评估患者的自我管理水平；②了解患者的血糖控制水平；③早期筛查患者是否具有糖尿病并发症；④评估患者心血管（CV）风险指标和肝肾功能等；⑤了解患者自身血糖调节能力。
选择降糖治疗策略时，应针对患者的病理生理机制，分清患者是否伴有胰岛素抵抗或胰岛素分泌缺陷等；再根据患者的空腹血糖、餐后血糖等确定患者的降糖强度，最后根据药物的降糖效力和特点、低血糖风险、药物间的相互作用、监测支持条件等确定药物。
二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂具有明显的心血管保护和降糖作用，并且不易出现低血糖。二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂通过对肠道的作用，促进胰岛素的降糖作用，低血糖风险也较低。胰岛素促泌剂和基础胰岛素都可出现低血糖风险，使用时应注意。此外，无论患者采用何种降糖方案，生活方式管理应贯穿治疗全过程。
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三、治疗技巧
1治疗原则
评估肾功能
老年患者肾功能会衰退，故不能只检测肌酐，还要计算肌酐清除率，并按其选择降糖药物。2013年2型糖尿病合并慢性肾病（CKD）患者口服降糖药物应用原则中国专家共识，推荐根据GFR进行CKD分期，若1-2期（≥60 ml/min/1.73m2）所有药物均可用，5期（<15 ml/min/1.73m2）时，则仅小部分药物可用。
预防低血糖
预防低血糖是老年患者降糖治疗的核心理念。现有降糖药物可分为抗高血糖药物和降糖药两类，前者单独应用时不会引起低血糖，后者可引起低血糖。但并非仅使用抗高血糖药物就可使患者获益，特别是对于病程长，血糖高的患者。
调整体重
降糖治疗时，还应保营养，调体重。在生活方式治疗的基础上，注意增加营养；并根据需要选择可降低体重（糖苷酶抑制剂、二甲双胍等）、不影响体重（DPP-4抑制剂）及可增加体重（磺脲类、格列奈类、胰岛素等）的药物。
2药物选择
机制互补，提高降糖疗效
胰高血糖素样多肽-1类似物（GLP-1），可改善胰岛β细胞以葡萄糖依赖模式分泌胰岛素的能力，抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空；双胍类药物可增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生；噻唑烷二酮则增加骨骼肌摄取葡萄糖的能力，减少脂肪组织脂解；磺脲类和格列奈类药物可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；α-糖苷酶抑制剂则延缓碳水化合物在肠道的吸收。多重机制的药物联合使用或可提高降糖疗效。
长短结合，控制全天血糖
同时使用长效和短效降糖药物可兼顾空腹和餐后血糖，进而控制全天血糖。其中，基础胰岛素、双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮以控制空腹血糖为主；速效胰岛素、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类、GLP-1类似物或DPP-4抑制剂以控制餐后血糖为主。
消峰去谷，减少血糖波动
进餐后，患者不仅会出现高血糖，还可出现高脂血症。高糖和高脂又可导致氧化应激使内皮细胞受损，促进动脉粥样硬化的形成，故应维持血糖平稳。而在原药基础上进一步降低餐后血糖，既减少血糖波动，又减少胰岛素用量，延迟吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，预防餐前、餐后和夜间低血糖，也可进一步预防内皮细胞和血管病变。
监测血糖，及时调整治疗
定期监测血糖，及时进行药物调整是降糖治疗的关键。除医院常用的空腹、餐后血糖监测外，患者自我血糖监测（SMBG）也非常重要，其能反映实时血糖水平，帮助患者制定个体化的生活方式和优化药物干预方案。动态血糖监测（CGMS）还可清晰了解患者的血糖谱。HbA1c则可反映三个月的血糖情况，不太受短时间内血糖的影响，更加稳定，与糖尿病并发症具有明显的相关性。
最后，专家指出，老年糖尿病患者在降糖治疗时，应遵循安全第一，有效第二的原则；注意个体差异，提高治疗顺应性；以小剂量起始，逐渐加量；并注意药物之间的相互作用，避免严重低血糖等相关不良事件的发生。此外，还应加强患者及其家属教育，以改变不合理的生活方式，增加用药合理性，提高血糖监测依从性。
论文作者:付金龙
论文发表刊物:《航空军医》2016年第12期
论文发表时间:2016/7/23
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