山东省交通医院 山东 济南 250031
【摘要】目的：通过分析重症医学科老年重症医院获得性肺炎（HAP）合并弥漫性肺泡出血综合征（DAHS）的临床特点，旨在引起临床重视。方法：回顾性总结15例老年重症HAP合并DAHS患者，分析其主要临床特点及救治措施 结果：虽经采取合理的抗生素治疗、呼吸机辅助呼吸、输血、血液净化、呼吸道管理等综合治疗护理措施，仍死亡10例，病死率为66.7%。结论：老年重症HAP合并DAHS发病凶险，病死率更高，临床易忽视，应引起临床重视并及早识别诊断，积极治疗原发病，及时采取各种综合救治措施，并加强呼吸道管理等特殊护理。
【关键词】医院获得性肺炎，重症；老年；弥漫性肺泡出血综合征
我院重症医学科2008年5月-2014年6月收治老年重症医院获得性肺炎（HAP）患者，其中15例合并弥漫性肺泡出血综合征（DAHS）。现总结其临床特点，旨在引起临床重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例患者中，男9例，女6例；年龄65-92岁，平均75±6.5岁；均依据相关标准[1]给予明确诊断。原发疾病：重症脑血管疾病5例，其中大量脑出血4例，脑干梗死1例；外科术后4例，其中肝胆外科手术术后2例，大肠癌术后1例，肺癌切除术后1例；严重颅脑外伤2例；胸腹联合伤1例；急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后1例；重度有机磷中毒1例；严重过敏性休克合并多器官功能衰竭1例。合并症：高血压病10例；冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，其中慢性心功能不全3例，陈旧性心肌梗死2例；2型糖尿病5例；陈旧性脑梗死3例；慢性阻塞性肺病（COPD）3例；类风湿性关节炎2例；慢性肾功能不全2例。合并多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）10例，其中符合DIC诊断标准3例。所有病例均多次留取血、痰标本及肺泡灌洗液进行细菌检测及培养，其中检测出多重耐药菌49例次，混合细菌感染6例。
1.2 DAHS诊断标准 （1）咯血、呼吸困难、低氧血症等临床表现；（2）胸部影像学新出现浸润影；（3）24-48h血红蛋白不明原因下降1.5g/L以上，且与咯血量不匹配；（3）支气管镜肺泡灌洗显示出血，或有含铁血黄素肺泡巨噬细胞。上述4条具备3条即可诊断[1]。本组病例均符合上述诊断标准3条以上，全部病例均具有显性咯血或明显血性痰，血红蛋白短期内平均下降1.8g/L-7.5g/L，同时具有白细胞总数及CRP、PCT增加、血沉增快等表现，血小板下降6例，凝血功能异常9例。
1.3 处理措施 所有患者均给予常规密切心电监护及生命体征监测，针对原发病治疗及加强支持治疗，均行机械通气，经口气管插管13例，气管切开2例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆HAP诊断确立后，均给予经验性抗生素治疗，后根据微生物学检查及药敏试验降阶梯选择抗生素针对性治疗。应用低分子量肝素抗凝治疗9例，持续床旁血液净化（CBP）治疗12例。DAHS治疗：除原发病治疗外，应用止血药物12例，小剂量肾上腺皮质激素10例，行支气管镜下检查、吸引、局部应用止血药物共计12例28次，支气管镜下肺泡灌洗6例次，输血9例。
2 转归
15例中，重症医学科住院期间死亡8例，死亡时间4-21 d，平均（8.5±3.5）d。转入呼吸科病房治疗后死亡2例，总计死亡10例，病死率为66.7%。
3 讨论
老年重症HAP临床特点除发病率及病死率高外，还包括起病隐匿、临床表现不典型、并发症及合并症多等特点，其死因多为重症感染导致的MODS甚至MOF。
DAHS非独立性疾病，临床相对少见，且极易忽视。许多疾病可以导致弥漫性肺泡出血，如凝血机制障碍、严重感染、自身免疫性疾病及药物因素等。DAHS主要表现为咯血，咯血量从极少量或无咯血，直至致命性大咯血，其次为呼吸困难、憋气伴干咳，此症状可在原有基础病的基础上突然加重，亦可“爆发式”发生，随之而来的是患者烦躁、发绀，严重者呼吸窘迫，张口呼吸有“濒死”感。本组老年重症HAP均为开放人工气道机械通气患者，其合并的DAHS主要表现为在应用呼吸机过程中氧饱和度突然下降伴紫绀，多数可从气道内不断吸出大量血液或痰血混合液。值得注意的是，少部分患者可能并无咯血，原因是肺泡容量大，能够吸纳大量血液，且血液不能扩散到支气管中，如果患者出现不明原因的血红蛋白迅速下降，亦应想到该病的可能。临床医师多重视结缔组织疾病或免疫缺陷性疾病导致的DAHS，而通过回顾性分析老年重症HAP患者，发现其合并DAHS并不罕见，也是病死率增加的一个易忽视的重要因素。因DAHS原发疾病多种多样，病因复杂，学科交叉，给诊断治疗带来困难。尤其ICU医师对其知晓了解不多，临床极易导致漏诊。
对老年重症HAP应在及早诊断的基础上合理应用抗生素，正确选用抗生素是治疗老年重症肺炎的关键。一旦确诊肺炎应尽早足量应用抗生素，必要时联合用药，并适当延长疗程。同时积极处理休克、呼吸衰竭、凝血机制异常等严重并发症。一旦合并DAHS，处理起来非常棘手。DAHS主要处理措施包括积极治疗原发病、机械通气及各种支持治疗，一般DAHS经积极输血治疗，血色素上升并不明显。使用糖皮质激素和免疫抑制剂是DAHS最常用的治疗方法，其他治疗还可选用血浆置换、免疫球蛋白等，血浆置换可去除自身抗体，保护肾功能，被认为是一种有效的治疗方法，但主要针对血管炎或胶原性疾病等并发的DAHS。本组老年重症HAP并发DAHS患者应用激素、免疫球蛋白等疗效并不佳，可能与DAHS病因为非免疫性疾病等有关。
总之，笔者认为，对老年重症HAP患者一旦并发DAHS，既可能是原发病恶化的标志，又是预示死亡率增加的一个危险因素。临床尤其ICU医师应加强对DAHS的认识与警惕，积极治疗原发病，尽量避免重症HAP尤其老年患者发生DAHS，而一旦发生，预后恶劣，及早识别诊断并积极干预对减少病死率至关重要。
参考文献
[1]俞森洋.呼吸危重病学(下).北京:中国协和医科大学出版社,2009:776-788
论文作者:李丕宝
论文发表刊物:《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期
论文发表时间:2016/4/29
标签：重症论文; 肺泡论文; 老年论文; 患者论文; 弥漫性论文; 抗生素论文; 呼吸论文; 《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期论文;