摘要：目的 探讨软通道微创颅内血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法 对我院自2008－2015 年收治的慢性硬膜下血肿患者行软通道颅内血肿清除术。 结果 48 例全部痊愈，未发生死亡、肢体偏瘫等严重并发症。
关键词：软通道技术 慢性硬膜下血肿 疗效分析【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0024-01慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，伤后3周以上出现症状者。病前多有不确切外伤史。血肿量大可出现头痛、呕吐，偏瘫，精神行为异常，甚至出现昏迷，脑疝等。占位效应明显者须手术治疗。目前常见的手术方式为钻孔引流术及骨瓣开颅血肿清除术。但以前者为首选。我科自2008 年开展软通道颅内血肿治疗慢性硬膜下血肿，取得很好疗效，现总结如下：1 临床资料我院我科自2008－2015 年共收治慢性硬膜下血肿48 例，男，40 例，女，8 例；年龄50－82 岁，平均年龄66 岁。有明确头部外伤史20 例，病程1－6 月。合并高血压20 例。不同程度的头痛症状、恶心呕吐36 例，肢体偏瘫4 例，精神行为异常2 例，嗜睡及昏睡4例，浅昏迷2 例。CT 或MRI 影像表现：所有病例均有侧脑室受压，不同程度的中线移位，移位最大者达2cm，但无脑疝体征。38 例术前CT 确诊，2 例CT 上为低密度影像，考虑硬膜下积液，后经MRI提示长T1 及长T2、抑水序列呈高信号确诊为慢性硬膜下血肿，3例CT 为等密度影像，但中线移位明显，脑室明显受压，报告考虑占位并脑疝形成，但体征上无双侧瞳孔不等大表现，急诊脱水降颅压处理后行MRI 确诊为慢性硬膜下血肿。5 例入院时CT 提示慢性硬膜下血肿伴活动性出血。血肿部位：多位于额、颞、顶部硬膜下腔，局限在额极2 例。双侧硬膜下血肿1 例。所有病例未发现包膜钙化者。术前一般处理：卧床休息，避免用力咳嗽及解大便，止血，降颅内压，营养神经处理。
2 手术指征方法及术后处理手术指征：术前CT 明确诊断，且中线有移位，血肿层厚最大处≧1cm。手术方法：术前备皮、禁饮禁食，全麻下手术。穿刺点选择血肿最大层面上前上1/3 为穿刺点，避开额窦及上矢状窦，消毒铺巾以后，刺破头皮，钻透颅骨，刺破硬脑膜，使用山东大正医疗一次性颅脑外引流器F12 在导引钢针导引下进入硬膜下腔1－2cm，抽吸见暗红色血液后缝合固定，连接无菌密封瓶。术后密封瓶的高度距颅中心10－15cm，使颅内压平稳下降，且防止血肿与蛛网膜下腔相通后引流过多导致颅内积气及逆行性颅内感染。术后停用脱水剂，采取患侧卧位，输入等渗生理盐水促进脑复张。血肿腔内注入尿激酶2－4 万单位，每天1－2 次，闭管1 小时后开放。经复查CT或MRI，血肿清除，脑室形态恢复，脑组织复张可以拔管［1］。
3 结果全部病例术后头痛，恶心呕吐症状消失，至出院时无精神行为异常，偏瘫发生。生活完全自理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆平均血肿清除时间5 天，置管时间3－7 天。血肿全部清除43 例，5 例残存少量硬膜下积液，所有病例未发生颅内感染，颅内积气，癫痫发生，随访1 年未见再发病例。
4 讨论慢性硬膜下血肿好发于中老年人，常有头部外伤史，但中老年人随着时间延长，导致有无外伤史不确切。血肿常有完整包膜。多发生于额、颞、顶部半球凸面。主要临床表现有慢性颅内压增高表现，头痛，呕吐，局灶性脑组织受压体征，如失语，偏瘫等。若额叶脑组织受压可出现精神行为异常，下肢为主的偏瘫，大小便功能障碍等。慢性硬膜下血肿患者的症状往往随着血肿的增加逐渐表现出来。但关于血肿发生及增加的具体发病机制尚未完全明确。目前以为与以下因素有关。①外伤性硬膜下积液，导致桥静脉断裂，蛛网膜的血管撕裂出血有关；②通过研究发现，慢性硬膜下血肿患者的局部炎症反应及炎症因子（IL-6、IL-8）的介导下，诱导血管增生，由于血肿周围新生血管内膜不完整及炎性细胞的浸润，其通透性较高，血浆和血细胞成分大量渗出，导致血肿的再扩大；③局部纤溶亢进、抗凝剂和抗血小板药物的使用等［2］。
慢性硬膜下血肿首选治疗方式为颅骨钻孔引流术。关于穿刺点的选择上既往常采取血肿最厚处进针，也就是“新月形”影像的中间点进针，虽可引流部分血肿，但随着脑组织的复位阻塞引流管口，导致额极血肿引流不完全，因为注入尿激酶后液体通过重力作用沉积在血肿的中下部，另一方面也易造成额极颅内积气。因此我们的方法为穿刺点在血肿的上部靠近额极，符合血肿清除后脑组织的复位规律，表现为枕顶部先复位和额极后复位的特点，如脑膨胀受阻则在额部形成较大的积液积气空间。提示血肿上部钻孔，手术操作空间大，安全性高，血肿上部置管引流利于排除积液和积气［3］。从而使血肿清除彻底。
关于穿刺方向的选择，因靠近额极穿刺，此处颅骨较厚，且呈弧形，钻孔时易打滑，强调垂直穿刺处颅骨的目的，一方面是为了能更好的固定好钻孔锥，防止打滑，穿刺点移位，另一方面可以避免穿刺过程中与硬膜脑形成夹角导致硬脑膜与颅骨分离，硬脑膜失去支持，导致剥离出血形成硬膜外血肿［4］。且形成血肿后会导致引流管置入硬脑膜下腔困难，导致手术失败，须重新选择穿刺点。术后小剂量尿激酶的使用，可以溶解血肿腔内的血凝块及纤维隔膜，血肿清除更为彻底，同时尿激酶可以清除附着于蛛网膜颗粒上的纤维蛋白，改善脑脊液循环，有助于硬膜下积液吸收，减少复发的机会［5］。
综上所述，软通道颅内血肿清除术治疗慢性硬膜下血肿具有操作简单，清除血肿迅速，彻底，并发症及再发率低等优点。凡有CT或MRI 的基层医院均可开展，但须注意加强技术培训，特别是穿刺点的选择，以及钻透颅骨时应垂直，钻透颅骨外板后应减轻力量，以防止硬脑膜剥离，术后加强液体管理，尿激酶的使用，促进脑组织的完全复张，消除死腔，避免复发。
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论文作者:杨昌军
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/24
标签：血肿论文; 硬膜论文; 尿激酶论文; 颅内论文; 颅骨论文; 脑膜论文; 钻孔论文; 《医师在线》2015年9月第19期供稿论文;