莫殿全1 宁宗 2
（1广西河池市中医医院急诊科 广西河池 547000）
（2广西医科大学第一附属医院急诊科 广西南宁 530021）
【摘要】目的 应用单病种质量控制急诊救治急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）病人，观察其临床效果。方法 取我院收治的STEMI病人70例为本次研究对象，将其救治时间窗提前，由院前急救医师负责接诊本组STEMI病人，确保STEMI单病种质量控制的严格实施，并与导管室医师以及心血管内科医师联系，均在急诊室集合等待会诊。病人入院后以病人实际情况以及病人家属沟通情况为依据来选择合理的再灌注疗法，并将病人直接送入CCU或者导管室接受静脉溶栓治疗或者PCI治疗。结果 本组STEMI病人经在院接受院前以及院内急救处理以及由急诊科全力参与实施的STEMI单病种质量控制方案后，病人再灌注成功率得以显著提高（P＜0.05）；急诊室-开始溶栓治疗时间（door-to-needle, DTN）、急诊室-导管室（door-to-lab, DTL）、急诊室-首次球囊扩张（door-to-balloon, DTB）以及停留于急诊室的总时长均有显著缩短（P＜0.05）。结论 对于接受院前抢救处理的STEMI病人而言，单病种质量控制方案的实施有利于缩短其发病后进行再灌注治疗所需时间，使再灌注成功率得到有效提升，值得临床推广使用。
【关键词】单病种质量控制 心肌梗死 再灌注 急诊科 成功率
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0070-02
所谓单病种质量管理，是指临床以单个病种为单位开展的全程医疗质量管理的一种行之有效的新方法[1]。作为一种科学、高效的病种分类方法，单病种质量管理制度的建立与实施为临床提供了一套科学合理、实用可行、技术先进的管理模式和病种质量相关参考标准，对医疗行为予以有效约束和规范[2]。我院于2010年起开始积极实施院前急救ST段抬高心肌梗死（ST- segment elevation myocardial infarction STEMI）病人的单病种质量控制，单病种质量控制系统涉及急诊科、心血管内科、导管室、检验科等多部门，从而能够顺利开展，并取得了良好的治疗效果，现就我院STEMI的单病种质量控制急诊救治体会报告如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
取2010年3月-2013年8月期间在我院接受院前以及院内救治的70例STEMI患者为本次研究对象，其中男44例，女26例，年龄32～74岁，平均年龄（58.5±3.6）岁；STEMI诊断标准：《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会2001），ACC/AHA（2007）、ESC（2008）相关指南为参考。将接受STEMI单病种质量控制处理前后1年间的病人设为：对照组（34例），实验组（36例），两组基线资料均衡，具有可比性。本次入选者发病前均接受由急诊科实施的院前急救和实施院内救治疗后，转至CCU或导管室行静脉溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）。
1.2 方法
（1）单病种质量控制前患者发病后常规送医救治，入院后由导医护士指导患者家属办理入院相关手续，并由心血管内科医师为病人实施诊治，首先询问病史，嘱患者作心电图检查，然后分析心电图检测结果，确立救治方案；（2）STEMI患者一经接诊，院前急救医师应立刻向其询问病史，并实施心电图检测，若与STEMI相关诊断标准相符，则给予患者300g肠溶阿司匹林经口嚼服，美托洛尔12.5mg、疏甲丙脯酸12.5mg口服，并与病人家属就其病情进行沟通交流，同时联系导管室医师以及心血管内科医师共同来急诊科参与会诊，启动导管室，并待救护人员将病人送达医院。待病人转入急诊抢救室后，则由心血管内科医师就病人病史作二次询问，并对心电图结果进行阅读和分析，若实际情况需要则行二次心电图检测，一经确诊为STEMI，则应由心血管内科医师再次与病人及其家属进行沟通交流，并根据交流所得结果为病人选择合适的再灌注治疗方案。此时急诊科应妥善办理入院相关手续，然后协同将病人送入CCU或者导管室，经病人签署知情同意书后对其进行静脉溶栓治疗或者PCI治疗。
1.3 观察方法与疗效评定标准
观察两组病人救治成功率以及停留于急诊科的总时长，并对接受静脉溶栓方案治疗的病人停留于急诊科的总时长以及DTN时间实施分析对比；观察接受PCI治疗的病人停留于急诊科总时长、DTL、DTB实施对比分析。溶栓治疗成功标准包括：（1）胸痛时间<2h；（2）心肌酶谱恢复时间<14h；（3）2h内发生再灌注性心律失常；（4）2h内心电图ST段降幅超过50%。PCI治疗成功标准为0级或Ⅰ级TIMI血流转为Ⅲ级。
1.4 统计学分析
本研究采用SPSS18.0软件包对所得的数据进行统计学分析，计量资料采用x-±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，卡方检验，检验标准α=0.05，P＜ α则具有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组STEMI病人经在院接受院前以及院内急救处理以及由急诊科全力参与实施的STEMI单病种质量控制方案后，病人再灌注成功率得以显著提高（P＜0.05）；停留于急诊科的总时长均有显著缩短（P＜0.05），详见下表1
表1 急诊科参与实施STEMI单病种质量控制前后的结果对比
组别例数
（n）再灌注成功率（n,%）停留于急诊科总时长（min）
对照组3488.2（30/34）12.49±1.95
实验组3697.2(35/36) ①6.68±1.43①
（x）t值6.4477.872
P值＜0.05＜0.05
注：①与对照组相比P＜0.05
2.2 经急诊科参与实施STEMI单病种质量控制方案后，溶栓病人停留于急诊科的总时长以及DTN时间均有显著缩短，详见下表2。
表2 两组溶栓患者经急诊科参与实施STEMI单病种质量控制方案后的结果对比
组别例数（n）停留于急诊科总时长（min）DTN（min）
对照组713.09±1.9827.54±1.61
实验组57.28±1.66①22.89±1.37①
t值8.2446.538
P值＜0.05＜0.05
注：①与对照组相比P＜0.05
2.3 两组PCI患者经急诊科参与实施STEMI单病种质量控制方案后的结果对比详见下表3。
表3 两组PCI患者经急诊科参与实施STEMI单病种质量控制方案后的结果对比
组别例数停留于急诊科（min）DTL（min）DTB（min）
对照组2712.29±1.8727.75±1.7985.70±3.59
实验组316.61±1.40①20.89±1.81①78.55±3.77①
t值11.24910.2239.541
P值＜0.05＜0.05＜0.05
注：①与对照组相比P＜0.05
3 讨论
时间可谓是STEMI病人的心肌和生命。部分心肌经过20～30min的冠状动脉闭塞后逐步开始坏死，且随着时间的延长而呈进行性扩散，病人死亡率也由此逐次升高[3～4]。早期冠脉接受再灌注治疗是SEMI病人的临床救治核心所在[5]，现阶段再灌注治疗技术已经臻于成熟，因而采取何种措施降低STEMI病人的DTB或者DTN时间，及时实施再灌注治疗，使病人心肌恢复供血成为当前救治STEMI病人的关键环节[6～7]。
基于STEMI单病种质量控制，进一步补充并完善了接受院前急救的STEMI病人单病种质量控制相关措施，并组织参与院前急救处理的急诊科、心血管内科、急诊药房、导管室相关医师及医务人员参与专业培训，由此急诊科医师对于STEMI病情诊断标准、单病种质量控制相关救治措施有了更为深入的理解和掌握，心血管内科医师和急诊室、导管室相关医务人员能够提高参与救治的积极性，同时提高了各科室之间的配合意识，使不必要的中间环节得到有效削减。STEMI单病种质量控制急诊救治具有如下特点：（1）STEMI病人救治时间窗提前，并由院前急救医师严格实施单病种质量控制；（2）院前急救和院内救治之间实现无缝连接，急诊科与心血管内科密切配合，减少冗余环节；（3）提前将导管室启动，经判定需接受PCI治疗的病人可第一时间转入导管室，据相关研究表明，由急诊科直接转入导管室接受PCI治疗可有效缩短病人DTB时间[8]；（4）院前急救过程中由院前急救医师与病人及其家属就病情进行沟通交流，并向其阐述再灌注治疗的重要性以及方法，使院内谈话耗费时间更短、书面知情同意签署也更为顺利，有效节约了时间；（5）由急诊科负责办理住院相关手续，使院内救治流程得到简化，从整体上缩短了病人停留于急诊科的总时长。
通过STEMI单病种质量控制的实施，实验组再灌注成功率更高、停留于急诊科的总时长更短；实验组溶栓病人和PCI病人停留于急诊科的总时长以及DTN时间均更短，组间差异显著（P＜0.05）。由此我们认为，对于接受院前抢救处理的STEMI病人而言，单病种质量控制方案的实施有利于缩短其发病后进行再灌注治疗所需时间，使再灌注成功率得到有效提升，值得临床推广使用。
参考文献
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论文作者:莫殿全1,宁宗 2
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-6
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