周 亮
大竹县人民医院神经外科 四川达州 635100
摘要：目的：探讨微创穿刺技术在神经外科急危重症如脑出血、中重型颅脑损伤、急性脑积水等疾病中的应用价值。方法：选取我院神经外科收治的急危重症患者120例，其中脑出血40例，与同期常规开颅手术方式病例进行比较；脑室出血30例，急性脑积水25例，中重型颅脑损伤25例，运用微创穿刺技术进行引流或颅内压（ICP）监测。结果：脑出血微创组病例近远期恢复良好率45%，轻度残疾12%，植物生存2.5%，死亡2.5%，远好于开颅组；脑室出血及脑积水通过微创穿刺引流及ICP监测，除5例后期行脑室腹腔分流，其余均恢复较好；中重型颅脑损伤病例25例，行微创穿刺引流及ICP监测，其中6例术前颅内压升高，立即行开颅手术减压，及时挽救了生命。结论：将微创穿刺技术应用于神经外科急、危、重症患者中，其方便快捷、安全有效的优势在危重患者抢救中得到了充分发挥；利用微创穿刺技术行床旁颅内压监测，能迅速、准确判断病情，指导治疗，赢得抢救时间；
关键词：微创穿刺技术；颅内压监测；重型颅脑损伤；脑积水；脑出血
YL-1型颅内血肿粉碎穿刺，作为一种微创穿刺技术，已广泛用于治疗脑出血，2009年10月-2014年12月，我科将它改进并与硅胶软通道技术相结合，应用于脑出血血肿抽吸、脑室出血脑室外引流及ICP监测、急性脑积水脑室外引流、中重型颅脑损伤进行术前ICP监测等神经外科急危重症之中。，抢救治疗高血压脑出血40例，脑室出血30例，急性脑积水25例，重型颅脑损伤25例，取得了良好效果。现总结如下。
1.资料与方法
1.1 2009年10月至2014年12月收治的神经外科急危重症患者，男性77例，女性43例，其中年龄最大82岁，年龄最小15岁；其中高血压脑出血40例，脑室出血30例，急性脑积水25例，重型颅脑损伤25例。
1.2 40例脑出血使用YL-1型穿刺针或软通道治疗（另选同期在性别、年龄、高血压病程、出血量大小等方面无显著差异的脑出血40例进行开颅手术进行对照）方法如下：病人以金属条标记头皮，根据CT确定穿刺点。持适当长度的YL-1型穿刺针（硬通道）进入血肿。首次抽吸血肿量的30%-50%或少于15ml-20ml，后接引流袋。改进后使用硅胶软通道方法：首先定位，局麻锥颅后使用软通道根据血肿深度置管于血肿腔。根据残余血肿量，注射尿激酶2万IU到血肿部位1—2次/天，随访CT了解血肿变化。
1.3 55例脑室出血、急性脑积水有脑室引流手术指征的，采用硬通道微创穿刺手术方式置入脑室外引流管或脑室型ICP探头（引流管）。部分改进使用软通道技术者，则微创锥颅置入引流管，有颅内压监测指征的，则按上述步骤操作，置入脑室型颅内压探头（引流管），术后经引流管注入尿激酶融化血凝块。患者脑积水解除后根据病情3-7天拔针，部分病人同时行腰池引流。
1.4 25例中重型颅脑损伤符合ICP监测指征，根据脑室穿刺难易程度，选择置入脑室型探头或基本探头。一旦ICP超过标准，立即中转开颅。后期监测中若有ICP顽固升高，降阶梯治疗无效的，选择开颅减压；对诊断明确的颅内血肿合并脑疝患者，手术初期，在手术切口路径上采取微创锥颅穿刺，迅速释放脑脊液，缓解高颅压。
2. 结果及统计学分析
2.1 结果：
2.1.1 脑出血微创组与开颅组比较
A、手术治疗1周后，微创组患者意识分级明显改善，Ⅰ~Ⅱ级者23例，Ⅲ级者11例，Ⅳ级者6例。开颅组Ⅰ~Ⅱ级者17例，Ⅲ级者15例，Ⅳ级者8例。开颅组患者平均GCS得分9分，明显低于微创组的12分，差异有统计学意义（P＜0.05）。
B、术后7天比较两组的常见并发症发生率，微创组明显低于开颅组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。微创组在住院时间及住院费用上明显低于开颅组，见表2。
表1 微创组与开颅组患者并发症情况比较[n（%）]
注：与开颅组比较，＃P<0.05
2.1.2 脑室出血、脑积水组治疗：脑室出血30例，脑积水25例，使用微创穿刺脑室置管均成功，脑脊液引流迅速，同时颅内压监测下发现颅内高压缓解明显，术后复查脑室明显缩小，脑积水程度明显减轻，达到治疗目的。脑室出血其中25例恢复较好，有5例后期行脑室腹腔分流术。脑积水25例微创穿刺后均快速缓解颅内高压，根据病情再进一步后期处理。
2.1.3重型颅脑损伤置入颅内压探头组：25例中5例在手术室进行，20例在ICU床旁进行，切口均0.5cm，探头置入操作时间平均约10分钟。其中6例术前测得颅内压升高，立即中转开颅，另有8例监测中颅内压持续升高，行开颅手术，患者治疗及时。
2.2统计学分析 对收集的资料采用统计学软件SPSS 17.0软件包进行分析，计量资料采用均数±标准差（ ±s）表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
3讨论
近年来神经外科临床推崇各种微创治疗，一些研究表明，微创穿刺引流术具有高效、低出血和短期预后良好的优点。目前国内已有采用不同微创穿刺技术治疗高血压脑出血患者的文献报道，而我们微创穿刺技术在脑出血、脑室出血、急性脑积水、重型颅脑损伤等多种疾病中的应用，研究的病种较国内同类报道更为齐全。利用微创穿刺与颅内压探头置入相结合，进行术前颅内压监测。临床应用中，笔者有以下体会：
1、对于脑出血的微创治疗，首先要把握好指征。我们认为，对于出血量超过30ml，高颅压症状明显的患者，最好要在出血时间超过24小时，出血相对稳定的情况下进行微创手术才更安全。但对于已有脑疝的患者，微创与开颅手术效果均差，不推荐使用。从上述结果可看出，微创穿刺手术具有过程简单、麻醉风险小、手术快、患者围手术期并发症少、患者恢复较快、费用低等优势。因此对于病情适用的脑出血，微创穿刺技术是一种经济、简单、有效的抢救治疗措施；
2、脑室出血、脑积水组使用微创穿刺技术进行快速有效的脑室外引流，同时结合颅内压监护，可以安全的释放脑脊液，缓解颅内高压。同时能实时动态监测颅内压变化，引流血性脑脊液，可减少交通性脑积水的发生；
3、中重型颅脑损伤患者共30例采用微创穿刺技术置入ICP探头，创伤小，基本都于床旁完成，不受手术室条件限制，手术操作时间短，利用微创穿刺技术进行穿刺减压、颅内压监测，为迅速、准确判断病情，指导治疗提供了依据，赢得了抢救时间，使得患者手术指征判断更迅速、准确，治疗更规范、及时；
4、对于中重型颅脑损伤患者，术前进行ICP监护这一理念难以推广，主要是因为置入ICP探头需到手术室操作，准备过程较长，步骤繁琐，风险较大。而使用了微创穿刺技术，术前颅内压探头置入可以不受场地限制，准备时间短，操作简单，风险较小，故更容易推广及让患者家属更容易接受。
总之，微创穿刺技术因为其创伤小，操作简便，风险小，方便快捷等优势，在神经外科急危重症患者的抢救中，缩短了手术准备时间，其方便快捷、安全实用的优势在危重患者抢救中得到了充分发挥，取得了良好的疗效。对中重型颅脑损伤、脑出血患者，利用微创穿刺技术进行穿刺减压、颅内压监测，为迅速、准确判断病情，指导治疗提供了依据，赢得了抢救时间。
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论文作者:周亮
论文发表刊物:《健康世界》2015年13期供稿
论文发表时间:2015/11/13
标签：脑室论文; 微创论文; 脑出血论文; 脑积水论文; 血肿论文; 颅内论文; 患者论文; 《健康世界》2015年13期供稿论文;