·医疗损害·
盆腔脂肪增多症漏诊医疗损害鉴定1例
钱晓妹，徐金木，黄洪溪，柯燕
（浙江大学司法鉴定中心，浙江 杭州 310029）
关键词： 法医学；腺性膀胱炎；盆腔脂肪增多症；漏诊；医疗损害
1 案 例
1.1 简要案情
2009年9月17日，奚某（男，35岁）因“尿频、排尿困难1年余”到某医院住院治疗，初步诊断为膀胱占位（囊腺性膀胱炎），于9月22日行“膀胱部分切除+双侧输尿管膀胱再植术”，住院27d后出院。2010年11月17日，奚某因“肾积水，腺性膀胱炎术后1年”再次到某医院住院治疗，于11月19日行“经尿道腺性滤泡切除术”。出院诊断：膀胱出口梗阻，腺性膀胱炎，左肾积水。2014年8月22日，奚某因“双肾重度积水”在某市第二医院行“双肾穿刺造瘘术”。
奚某认为某医院在对其的诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。
1.2 病史摘要
1.2.1 某医院第一次住院病史摘要
2009年9月17日，奚某因“尿频、排尿困难1年余”入住某医院。现病史：患者1年前无明显诱因出现排尿困难，尿频，约隔1h一次，无血尿，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，近来尿频加重（约隔0.5 h一次），遂来我院门诊就诊。B超显示：膀胱占位，左肾积水。为进一步治疗，拟“膀胱占位”收住入院。专科情况：腹部平软，下腹部无压痛，腹股沟区未及淋巴结肿大，双肾区无叩痛，输尿管区无明显压痛，膀胱无明显充盈，无压痛，正常男性外生殖器，尿道口无异常分泌物。初步诊断：膀胱占位（囊腺性膀胱炎）。入院后完善相关检查，于9月22日在全身麻醉下行“膀胱部分切除+双侧输尿管膀胱再植术”。术中见膀胱外筋膜层明显增厚，将膀胱紧密限制，后腹膜游离输尿管困难，自腹腔内游离双侧输尿管下段至膀胱，双侧输尿管下段扩张；切开膀胱，取腔内肿瘤样增生物，术中冰冻病理检验结果显示腺性膀胱炎。切除病变处膀胱壁，双侧输尿管内留置双J管后乳头状成形，植于膀胱，留置膀胱造瘘管。标本病理诊断为（膀胱）囊腺性膀胱炎，部分上皮轻-中度异型增生，局灶上皮肠化，多发性息肉形成。奚某于2009年10月14日出院，出院无不适，嘱术后4～6周拔双J管。
1.2.2 某医院第二次住院病史摘要
1.3.2 阅片所见
某医院在被鉴定人奚某的诊疗过程中存在漏诊盆腔脂肪增多症的过错，该过错与奚某损害后果（双肾积水行双肾穿刺置管造瘘术）存在一定的因果关系，属次要原因，建议其诊疗过错的参与程度在25%左右为宜。
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2009年9月20日某医院的泌尿系统CT+三维成像（图2）示：膀胱形态不规整，膀胱底部位于耻骨联合上方，膀胱后壁及三角区增厚，呈结节状增生，高低不平；双侧肾盂、输尿管扩张、积水，输尿管上段扭曲，输尿管中下段向前向中线移位，输尿管注入膀胱处不均衡，右侧明显增高。提示盆腔脂肪增多症，膀胱、输尿管移位，肾盂、输尿管扩张、积水。
1.3 法医学鉴定
2014年8月21日某市第二医院的泌尿系统CT（图3）示：双肾呈囊状增大，形态不规整，肾盏、肾盂、输尿管重度扩张、积水，肾皮质变薄，以左肾为甚；膀胱充盈差，壁增厚，右侧壁囊袋状凸出，周围大范围低密度影，并包绕前列腺、直肠。提示盆腔脂肪增多症，重度肾积水，膀胱挛缩。
18.深入推进“法律进民企”。组织、指导和帮助民营企业特别是中小企业制定法治宣传计划，开展支持民营企业发展的方针政策和法律知识普及活动。深入开展“诚信守法企业”创建活动，增强企业管理者和企业职工依法经营、依法管理、依法维权的意识，切实将“法律进企业”活动引向深入。
他这是要出一口气，也是要争一口气。林氏宗祠将他的名字从族谱除去，又没收了他名下的田地，让他功成名就也还是入不了祠堂，不能认祖归宗，也确实够憋屈的。
2010年11月17日，奚某因“肾积水，腺性膀胱炎术后1年”再次入住某医院。现病史：1年前因“腺性膀胱炎、双肾积水”行“膀胱部分切除+双侧输尿管膀胱再植术”，术后不定期复查超声，示左肾积水渐进性加重，伴尿频、尿急，无脓血尿，无腹胀、腹痛。5d前来院复查膀胱镜示：膀胱出口梗阻，腺性膀胱炎。阅同年10月16日泌尿系统彩超示：左肾盂分离3.4cm，输尿管无扩张。为求进一步诊治入住我院。初步诊断：膀胱出口梗阻，腺性膀胱炎，左肾积水。入院后完善相关检查，于11月19日行“经尿道膀胱肿块电切+电灼术”。电切镜观察：膀胱及后尿道弥漫性滤泡样改变，双侧输尿管开口不清。术后常规病理检查示：（膀胱赘生物）腺性膀胱炎。奚某于11月28日出院，嘱终生随诊，建议行膀胱灌注化疗，术后每3个月进行膀胱镜复查。
2009年8月17日某医院的泌尿系统MRI（图1）示：盆腔围绕膀胱、输尿管及直肠异常信号，膀胱形态不规整，膀胱底部位于耻骨联合上方，膀胱后壁及三角区增厚，呈结节状增生，高低不平；直肠肠腔受压变形。提示盆腔脂肪增多症，膀胱、输尿管及直肠受压。
图1 2009年8月17日泌尿系统MRI影像
2014年8月21日，奚某在某市第二医院的泌尿系统CT示：双肾及输尿管扩张积水，输尿管末端及膀胱壁增厚，膀胱未充盈，周围结节状高密度影，结构不清晰，呈憩室样改变。8月22日奚某因“双肾重度积水5个月”住院治疗。查体：血压19.9/12.0 kPa（149/90mmHg），腹平软，无压痛，未及包块，双肾区叩痛可疑。生化检查示血肌酐、尿素氮增高。9月4日行双肾穿刺造瘘术。出院诊断为盆腔脂肪增多症，双肾重度积水，双侧输尿管末端狭窄，腺性膀胱炎。出院嘱其每月更换双肾造瘘管，监测血肌酐变化。
图2 2009年9月20日泌尿系统CT三维成像
1.3.1 体格检查
被鉴定人奚某自行步入检查室。身高172cm，体质量76kg。神志清，问答切题，检查合作。下腹中线见一纵行手术切口瘢痕12.5cm×（0.2～1.2）cm，其中重叠增生性瘢痕2.0 cm×0.8 cm，左下腹引流瘢痕1.5 cm×0.6cm，上述瘢痕无压痛。全腹无压痛、反跳痛，未及肿块。后腰部两侧分别留置肾盂造瘘管，接引流袋；置管窦道口直径均为0.8 cm，无明显炎性分泌物，周围3cm×2cm褐色色素沉着，以绷带覆盖缠腰固定，尿色清。
图3 2014年8月21日泌尿系统CT图像
1.3.3 鉴定意见
1.2.3 某市第二医院住院病史摘要
4、110KV升压站接地网，垂直接地体埋设深度为0.8米，采用60*8mm热镀锌扁钢焊接而成与就近的汽机主厂房接地干网可靠连接；主变外壳采用2点接地分接在接地网格的不同边；升压站内避雷器、断路器、电流互感器、中性点等设备支架均为2点接地。
2 讨 论
腺性膀胱炎是膀胱黏膜增殖性改变，表现为上皮细胞呈巢状深入黏膜下层，随着反应性刺激而成为腺状增生。细胞巢形成囊肿间隙并有液体，属囊肿增生，称为囊性膀胱炎。腺性膀胱炎与囊性膀胱炎往往同时存在，也与膀胱肿瘤并存，尤其是出现肠上皮化生，被认为是潜在的癌前病变[1]。这类腺性膀胱炎需要手术切除，以阻止恶变的发生。尽管腺性膀胱炎的发病机制至今尚未明了，然而目前普遍认为，泌尿系统结石、梗阻、感染、异物和化学物质等因素的慢性刺激均可诱发腺性膀胱炎[2]。腺性膀胱炎的临床表现主要为尿频、尿急、尿痛、排尿困难和血尿，并发肾积水时则出现腰部酸胀等不适症状。因其临床表现缺乏特异性，故诊断主要依靠膀胱镜检查和病理学检验。就其治疗来说，临床上方法较多，但效果并不理想，为了提高疗效，要求查找、明确和去除诱因，需选择合适的治疗手段，包括多种治疗方式的联合应用。目前，经尿道电灼、电切术和膀胱部分切除术是临床上主要的治疗方法[3]。本例中被鉴定人奚某在首次手术时见膀胱腔内肿瘤样增生物，经病理证实为腺性膀胱炎、肠上皮异型化生，切除病变处膀胱壁，符合临床治疗原则。术后症状未能缓解，膀胱镜检查明确为膀胱出口梗阻，再次手术发现膀胱及后尿道弥漫性滤泡，行“经尿道膀胱肿块电切+电灼术”，其治疗方式也是合适的。
盆腔脂肪增多症是一种罕见的脂肪组织弥漫性增生性疾病，好发于盆腔器官周围，包绕并压迫邻近组织器官，常见于膀胱颈、直肠，使之变形、狭窄和移位，造成膀胱颈部、输尿管盆腔段、后尿道、乙状结肠、直肠等梗阻表现，尤其以泌尿系统症状为明显，可出现尿频、尿急、排尿困难、蛋白尿等，输尿管逐渐扩张，肾积水进行性加重，直至肾功能减退甚至肾功能衰竭。部分可出现消化道症状，有腹痛、腹泻、大便次数增多、里急后重、便秘，偶有肠梗阻表现。另有下腹部包块、腰背部或会阴部疼痛等症状。盆腔脂肪增多症常合并腺性膀胱炎。影像学检查多显示膀胱抬高，输尿管向中线移位，直肠、乙状结肠受压伸直呈管状狭窄及盆腔透亮度增加。病理学检验为增生性脂肪组织，其内纤维血管丰富。膀胱镜检查对盆腔脂肪增多症合并腺性膀胱炎的诊断有重要意义。盆腔脂肪增多症由于其发病率低，症状不典型，缺乏特异性表现，病情进展缓慢，容易出现误诊，且其病因和发病机制尚不明确，目前没有理想的治疗方法[4-5]。对于尿路梗阻引起严重肾积水的患者，临床上主张行膀胱旷置、尿流改道，包括输尿管腹壁造口或回肠膀胱术[5]。本例被鉴定人奚某具有膀胱、输尿管的推移、压迫和梗阻的临床表现及其影像学改变依据，盆腔脂肪增多症的临床诊断成立。
本例某医院对被鉴定人奚某施行膀胱部分切除、双侧输尿管膀胱再植术和病变膀胱电灼、电切术，符合外科手术操作规范。但该院首次手术时已发现膀胱外筋膜层明显增厚，紧密限制膀胱，游离输尿管困难，并行双侧输尿管膀胱再植术，多次复查发现左肾积水，第二次住院时仍以膀胱出口梗阻、腺性膀胱炎行经尿道电切、电灼膀胱及后尿道增生性滤泡，没有认真查找病因，给予针对性治疗，存在漏诊盆腔脂肪增多症的过错。尿路梗阻势必引起肾实质的损害，且与梗阻的程度和时间成正比。短期尿路梗阻发生的肾小球滤过率下降是可逆的，而长期的完全性尿路梗阻，即使尿路梗阻解除，肾单位的功能也不能恢复[6]。就本例而言，在两次住院治疗的过程中，医方若能认真分析手术所见盆腔的病理变化，结合影像学特征，及时获得诊断并采取相应的治疗措施，可能延缓奚某双肾重度肾积水和肾功能损害的病情发展。如及早施行尿流改道，可能避免双侧肾穿刺置管带来的感染性并发症，在改善预后的同时，完全可能有效提高生活质量。被鉴定人奚某的盆腔脂肪增多症合并腺性膀胱炎是自身罹患且属于罕见病或少见病[7]，而盆腔脂肪增多症堆积的脂肪中富有纤维组织和血管，脂肪剔除难度很大，手术疗效并不令人满意，亦容易复发，即使进行盆腔脂肪剔除、膀胱旷置、尿流改道等手术方式，也难以阻止尿路感染、尿路梗阻和肾功能不全的发生。鉴于某医院两次住院和手术均没有及时明确盆腔脂肪增多症的诊断，以致5年内引发不可逆的肾损害，其损害后果与某医院的诊疗行为存在一定的因果关系，属次要原因，故建议诊疗过错的参与程度在25%左右为宜。
地形图回放调绘内容和方法与传统方法一致，地形图编辑过程根据成果地形图要求可使用iData数据工厂、清华山维EPS和南方CASS等软件进行。
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中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.04.023
文章编号： 1004-5619（2019）04-0482-03
作者简介： 钱晓妹（1986—），女，主要从事法医临床学鉴定；E-mail：fyjd@zju.edu.cn
（收稿日期 ：2019-02-17）
（本文编辑：高东）