汪丽秀
（浙江大学医学院附属妇产科医院超声科 浙江 杭州 310006）
【摘要】 目的：探讨胎盘早剥超声声像图特点并总结临床价值。方法：回顾性分析了2010年1月～2015年1月我院手术及超声均确诊收治的胎盘早剥58例。结果：超声诊断胎盘早剥58例，11例胎盘与宫壁间暗区。10例胎盘与宫壁间肿物。28例胎盘边缘长形索状肿物，或者胎盘与宫壁间凸向羊膜腔肿物。6例胎盘异常增厚。3例羊水区内见散在漂浮小光点。结论：超声检查在临床评价胎盘早剥具有重要临床价值，对降低母婴围产期病死率具有重要临床价值。
【关键词】 胎盘早剥；超声诊断
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0112-04
Ultrasound Characteristics and Significance in Abruptio Placentae
Wang Lixiu
Department of Ultrasound ,Obstetrics and Gynecology hospital affiliated to zhejiang university ,Zhejiang Hangzhou 310006.
【Abstract】Objective To explore the feature of the ultrasonographic appearances of placental abrupture and possible reasons of missed diagnosis. Methods 58 cases of atypical placental abrupture were scanned by transabdominal color Doppler ultrasonography to observe the echo of retroplacental, introplacental region, and the thickness of the placenta. Results 58 cases of placental abruption are discovered in the ultrasonic diagnosis, as well as: Eleven cases of anechoic retroplacental region; Ten cases of the mass between the placenta and palace wall; Twenty Eight cases of placental edge long funicular neoplasm, or between membranes and palace wall protruding into the amniotic cavity leaded to a fluid or low echo; Six cases of abnormal thickening of the placenta. Three cases of amniotic fluid zone scattering in the floating small points of light .Conclusions Ultrasound has important clinical value in the clinical evaluation of placental abruption ,has important clinical value to reduce maternal and infant perinatal mortality.
【Key words】Placental abruption;Ultrasonic diagnosis
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离，即胎盘早剥。部分胎盘早剥患者临床表现典型，易被发现识别，多不需超声检查协助诊断。而不典型胎盘早剥往往因剥离部位、范围，不同病理时期，患者病情复杂多样，变化快，或临床表现差异大，超声图像不典型等，易与子宫收缩，子宫腺肌病、胎盘病变等声像图表现混淆，发生漏误诊。本文对58例胎盘早剥患者超声声像图特点及漏诊原因分析。
1.资料与方法
1.1 研究对象
2013年1月至2015年1月以停经20周后阴道出血、阴道流液等急诊来我院就诊的超声及临床均确诊胎盘早剥患者58例，年龄20～40岁，术前腹部彩色多普勒超声检查提示胎盘与子宫壁之间异常回声、胎盘回声异常58例。
1.2 仪器与方法
采用GE Voluson 730 Expert、GE logic7彩色多普勒超声仪，腹部探头频率3～5MHz，常规腹部超声检查观察胎盘位置、附着部位、形态、厚径、实质内回声及血流情况、胎盘母体面与子宫肌壁间有无异常回声及血流情况，胎盘边缘回声，测量脐动脉血流及胎心率，观察羊水量及羊水内透声。
2.结果
58例胎盘早剥患者超声及临床表现：11例胎盘与子宫壁间出现边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，内未探及血流信号。临床可见阴道少量血性羊水，产后检查胎盘母体面有血凝块。(图1)10例胎盘与宫壁间可见肿物，为中等密度光团回声，与肌层分界清，内无血流信号。临床可见少量阴道出血，流液产后检查胎盘母体面有机化血凝块。（图2）28例胎盘边缘长型索状肿物，或胎膜与宫壁间见凸向羊膜腔内肿物，呈液性区或低回声，临床可见少量阴道出血及血性羊水，可见散在强光点回声，产后检查胎盘分为胎盘边缘血窦破裂出血，胎膜下血块附着。（图3、4、5）6例胎盘增厚，胎盘与宫壁间未见异常回声，胎盘弥漫性增厚，回声均匀增强。临床表现当胎盘后血肿与胎盘界限不清时，仅表现胎盘增厚，产后检查胎盘母面有大面积血凝块压迹。(图6、7)3例羊水区可见散在漂浮小光点，由血性羊水所致。超声检查可显示胎儿心脏有无搏动，以了解胎儿的存活情况。当剥离面积大时，又出血时，胎儿因缺氧而无心脏搏动。临床自觉腹痛，胎动减少[1]。(图8)
3.讨论
3.1 胎盘早剥的类型有两类，其临床表现如下
3.1.1轻型 以外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘面积的1/3，体征不明显。主要症状为较多量的阴道出血，色暗红，无腹痛或伴轻微腹痛，贫血体征不明显。检查：子宫软，无压痛或胎盘剥离处有轻压痛，宫缩间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常。部分病例仅靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧性血凝块及压迹得以确诊。
3.1.2重型 常为内出血或混合性出血，胎盘剥离面一般超过胎盘面积的1/3，伴有较大的胎盘后血肿，多见于子痫前期、子痫，主要症状为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛。疼痛程度与胎盘后积血多少呈相关，严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象。临床表现的严重程度与阴道流血量不相符。检查：子宫硬如板状，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显。子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿增大而增高，子宫多处于高张状态，如有宫缩则间歇期不能放松，故胎位触不清楚。如剥离面超过胎盘面积的1/2，由于缺氧，常常胎心消失，胎儿死亡。重型患者病情凶猛，可很快出现严重休克、肾功能异常与凝血功能障碍[2]。
3.1.3此次对58例胎盘早剥的研究发现38例中都有出血，除了出大量新鲜血，还有排出血凝块及少量新鲜出血。16例有死胎。5例陈旧性血块。29例术后胎盘表面血凝块压迹，包括新鲜及陈旧性血凝块压迹。9例羊水血性，2例血压高，7例出现腹痛，包括持续性及间歇性腹痛。还出现2例子宫卒中。可见胎盘早剥越是严重越要根据临床表现早日确诊，而光有临床表现是不够的，超声无创伤、无痛苦、快捷、可以反复进行，在产科方面得到广泛的应用，且胎盘早剥的诊断准确率明显提高。同时不要过分依赖B超检查，重视胎心异常的患者
B超诊断胎盘早剥有一定局限性，这是因为：①轻型者，胎盘血肿小，难以观察；②胎盘位于后壁，技术难度大；③急性期血肿回声与胎盘相似，难以分辨；④易与胎盘血管瘤等混淆⑤仪器分辨率及B超医生的诊断水平等有关。多数胎盘早剥会出现胎心改变，所以对于胎心异常的患者一定要积极处理，寻找原因，勿延误时机[3]。
3.2 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘附着处剥离。根据病情分为3度。分娩期以外出血为主，胎盘剥离面积小，贫血体征不明显，常无腹痛或腹痛轻微，称为Ⅰ度。剥离面积1/3左右，常有突然发生的腰酸、腰背痛或持续性腹痛，疼痛的程度与胎盘后积血量成正比,称为Ⅱ度。胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2，临床表现Ⅱ度加重称为Ⅲ度。
3.3 通过以上分析，总结胎盘早剥的超声表现如下：1、胎盘显性剥离的话，一般形态无变化。一般超声难以诊断。2、隐性剥离的情况下，受剥离部位受积聚血液的影响，胎盘剥离区的胎盘增厚，向羊膜腔方向膨出，胎盘厚度大于5cm。（图1）3、胎盘与子宫壁之间形成血肿内部回声杂乱，可以表现强回声、等回声、无回声，是随胎盘剥离出血时间的不同而表现为多种形式的声像图。（图2、3、4）4、若血液破入羊膜腔，会引起羊水透声差，可见漂浮的低回声光点及团块。（图5）5、胎盘剥离面积大，会出现胎心减慢甚至胎死宫内。胎盘边缘是最常见的胎盘剥离部位，常有离开胎盘边缘的离心性扩展[4]。（图6）
4.临床价值
胎盘早剥指胎盘在分娩前从子宫壁脱离，是孕产妇严重并发症。胎盘早剥在妊娠中的发病率约1%，而子宫内胎儿的发病率或新生儿死亡率报道在20%～40%之间[5]。弥漫性血管内凝血在胎盘早剥的发病率在10%左右。由于胎盘早剥造成弥漫性血管内凝血的发生率高于胎儿死亡病例。高浓度的纤维蛋白下降及凝血因子减少发生在30%的胎盘早剥病例中[6]。因此超声检查对胎盘早剥诊断具有重要临床价值。目前超声检查是唯一评估胎盘早剥准确实用的方法。
胎盘早剥的诊断，首先了解病史及体格检查，辅助检查方面B超是首选的方法，既安全，简便，不需特殊的准备，又无创伤。其检查的准确率的高或者低，主要注意以下几点：1、胎盘剥离的面积大小，面积大，易确诊，面积小，又无症状，易漏诊。2、胎盘的部位：前壁胎盘检出率多，后壁胎盘易被胎儿驱体重叠，超声远场分辨率差，往往不易确诊。3、仪器的分辨及操作者的经验亦是检出率高或者低的主要因素。超声确诊胎盘早剥的程度，可给临床医师提供可靠的治疗依据，若剥离面大，病情危重，则需立即终止妊娠，抢救孕妇及胎儿的生命，以孕妇为重。若剥离面小，胎儿又未成熟，则需住院作期待治疗[1]。
总之产前超声检查对胎盘早剥的诊断有很大帮助。B超检出率的高低与胎盘附着部分、剥离面的大小及技术操作的仔细程度及仪器分辨力高低有关。声像图随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。妊娠晚期避免胎盘早剥诱发因素尽量避免胎盘早剥的发生，规律产检有利于及时发现胎盘早剥，根据患者症状、体征以及B超结果尽早做出诊断，以便及时处理。一旦发现胎盘早剥应尽快终止妊娠，并同时进行各项抢救措施。总之，尽早确诊胎盘早剥，可有效降低胎盘早剥给孕产妇、围生儿带来的灾难性后果，改善母儿围产期预后，提高母婴生命质量。
【参考文献】
[1]王纯正主编.超声诊断学.第2版，北京：人民卫生出版社，1999:446—448.
[2]丰有吉主编.妇产科学.第2版，北京：人民卫生出版社，2010.7:117—120.
[3]邱会英，孙鲁芳，沙洁.28例妊娠晚期及分娩期胎盘早剥的临床分析.黑龙江医药，2011,(24)1.
[4]李胜利主编.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2012.10:541—543.
[5]Saftlas AF, Olson DR, Atrash HK, Rochat R, Rowley D: National trends in the incidence of abruptio placentae, 1979–1987. Obstet Gynecol 1991,78:1081–1086.
[6]Green J: Placental Abnormalities: Placenta Previa and Abruption Placentae.Philadelphia: Saunders; 1994.
论文作者:汪丽秀
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/3
标签：胎盘论文; 超声论文; 回声论文; 子宫论文; 羊水论文; 胎儿论文; 血肿论文; 《医药前沿》2015年第27期供稿论文;