（三明市第一医院血液内科；福建三明365000）
急性早幼粒细胞白血病(M3 )是急性粒细胞白血病的一种类型, 该型出血较其他类型多见而严重, 常是患者致死的主要原因。精神障碍是一类具有诊断意义的精神方面的问题, 特征为认知、情绪、行为等方面的改变, 可伴有痛苦体验和/ 功能损害。M3伴发精神障碍，在血液科的临床工作中较少见。我科于2017年7月11日收治1例M3 合并精神障碍患者, 通过及时合理的治疗和精心护理, 患者于7月29 日病情好转出院。现将护理体会介绍如下。
1临床资料：
患者，男，30岁，以“面色苍白、乏力、发热、皮肤出血点20余日”于2017年7月11日收住我科，缘于入院前20余日，无明显的诱因出现面色苍白、伴乏力，低热，未测体温，未在意，未就医，半月前因皮肤出血点就诊于福建省医科大学附属协和医院血液科诊治，行骨穿、免疫分型、染色体、融合基因等检查确诊急性早幼粒细胞白血病（PML-RARa(bcr3)阳性），给予亚砷酸、维A酸及伊达比星三诱导治疗，治疗过程中肺部感染加重，先后予头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、美罗培南、万古霉素、伏立康唑、米卡芬净等抗感染、抗真菌治疗，体温有控制，5天前突发神志谵妄、烦躁不安、行为偏激，查头颅CT提示未见明显急性病变，考虑精神异常（药物？），先后予镇静处理，患者仍烦躁不安，有被害的妄想，拒食，复查血常规：白细胞0.99ｘ10＾9/L、血红蛋白71g/L、血小板31ｘ10＾9/L。家属要求转回我院血液科继续治疗，门诊拟“急性早幼粒白血病 肺部感染 精神障碍”收住我科，既往无特殊病史，入院时T37.O、P11O次/分、R21次/分、BP110/65mmhg,患者意识障碍，烦躁不安，情绪激动，拒绝治疗与护理，预强行离开病房，入院后予一级护理，普食，留伴人，上约束带，抗感染、抗白血病、营养支持、加强监护、心里治疗等措施。
病区护士长及责任护士根据患者的病情制定个性化护理干预措施，并上报不良事件，成立专人安全管理小组，设24小时专人陪伴，对于可能发生的安全隐患制定应急预案，住院期间请精神病院主任医师会诊，给予抗精神药物治疗，7月16日患者情绪稳定，精神正常，停用约束带，出院前5天复查骨髓像提示完全缓解、血常规正常，予7月31日办理出院。
2.护理
2.1.安全护理
2 . 1 . 1 成立专人安全管理小组，安置患者于病区靠里侧的单间， 2 4 h专人陪伴。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆协助家属共同检查患者随身携带的物品，防止患者留存各种锐器、长绳类物品，确保患者住院期间的安全。
2 . 1 . 2患者不安心住院，有擅自离开医院的冲动行为，责任护士及夜班护士要加强巡视，重点交班，同时要经常与患者沟通，了解患者心理状态及准备离开医院的去向，及时做好心理疏导工作。
2 . 1 . 3护理人员在进行操作时，要耐心、和蔼、不激惹患者，避免用简单生硬的语言刺激患者，对患者在妄想状态下出现的过激行为要及时疏导和阻止。护患互动时，尽量顺着患者，不要跟他对着干，在做好患者护理的同时，千万注意保护自己。
2. 1. 4患者意识障碍、跌倒风险险评估为 9分，属于高危危跌倒风险，指导患者尽量卧床休息，做好安全防护措施，晚间睡眠时加床档及约束带予以保护，进行约束性保护时，严格按照相关管理规定，加强监护和巡视，按时松懈保护带，避免出现护理不良事件。
2 . 1 . 5患者带入的PICC应妥善固定，给予弹力网套保护，以防脱落，各班护士床头重点交班。
2.2专科护理
.2.2.1感染的监护：①保护病房相对无菌, 包括通风换气, 来苏儿，紫外线消毒, 减少探视等, 有条件的最好将患者置于空气层流病房;. ②白血病容易发生感染的部位是口腔及肛周, 故应注意口腔及肛周清洁, 可有1 / 5 0 0 0 吠喃西林液含漱, 便后用1 / 5000高锰酸钾坐浴; ③注意无菌操作, 做到衣帽整洁, 戴好口罩; ④ 根据医嘱合理使用抗生素。
2.2.2出血的监护：出血是M3 的重要表现和主要死因之一, 因此对出血监护尤为重要。①患者入院时情绪不稳定，躁动不安，容易引起脑出血，根据医嘱予适量的镇静剂镇静。②每日监测凝血象、血常规及弥散性血管内凝血(DIC)方面的检查, 及时发现造成出血的主导因素, 并采取相应的止血措施。③出血严重时应绝对卧床休息。血小板计数低于5万时减少活动, 增加卧床休息时间, 防止跌倒、碰撞。④禁食过硬、粗糙的食物, 保持大便通畅。⑤静脉穿刺时, 避免拍打血管。拔针后局部加压时间适当延长, 并观察有无渗血。⑥使用约束带时，准备柔软的保护垫，松紧适宜，以能伸进一、二指为原则，15-30分钟巡视患者一次，约束带2h松解一次，间歇15-30分钟，密切观察约束部位皮肤的情况。
2.2.3用药的护理：患者使用维A酸及亚砷酸治疗，注意观察药物的不良反应。维A酸一般的副反应有皮肤粘膜干操、头痛。皮肤干燥者淋浴后给予油性的乳液涂抹，严重干燥者可给以予鱼肝油乳膏涂抹，头痛者可使患者保持安静，做好精神护理，严重者根据医嘱予适量激素，可缓解头痛；有少数患者可感到胸闷，注意观察，及时报告医生，排除心包积液的可能。
亚砷酸治疗过程中，鼓励患者多饮水，严密观察患者意识及肢体活动情况，及时发现血管有无堵塞；出现恶心、呕吐、食欲低下，指导进食清淡、易消化、高蛋白、低脂肪富含维生素的饮食。注意观察皮肤黏膜有无黄染，每周复查肝肾功能；严格控制输液的速度和输液量，保持滴速为20-30滴/分。
2.3心里护理：
患者有被害妄想，缺乏自知力，兴奋躁动，不配合治疗，此时应以诚恳的态度告知其利害，反复说服，必要时强制执行精神药物的治疗，让患者安静下来接受治疗。护理人员应深入了解患者的内心世界，给予同情和安慰，同时创造一个安静、清洁、舒适的治疗环境。教育和劝导患者家属，关爱患者，以愉快的情绪和语言，唤起患者的喜悦，让患者感觉良好。在精神症状减轻时，多与其交谈，护士应该耐心倾听、及时给予鼓励，帮助患者减轻或消除内心痛苦。
3，小结：
急性早幼粒性白血病治疗过程中出现精神障碍的具体机制仍不十分清楚。患者出现不受意识控制的情绪变化，无目的零乱动作和原始性反应，会加重出血，在治疗过程中，应认真观察病情变化，及时发现不安全隐患，积极采取有效措施，保证患者的安全。
论文作者:吕素如
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/9
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