天津市第一中心医院 普通外科 300192
摘要：目的：探讨甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的防治。方法：我科2012年7月-2017年7月期间共收治471例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的患者，对术后出现乳糜漏的患者的临床资料进行总结分析。结果：术后共出现乳糜漏8例，占1.6％，其中7例采用保守治疗（持续负压吸引加局部加压包扎）；1例行手术治疗，现均已痊愈。结论：熟悉颈部解剖、提高手术技巧，精细手术操作是减少甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生的关键，持续负压吸引加局部加压包扎是治疗甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏的主要治疗手段，但对于引流量较大、持续时间较长者应及时行手术治疗。
关键词：甲状腺癌；颈淋巴结清扫；乳糜漏；预防；治疗
近年来甲状腺癌发病率呈逐年增高态势，其转移主要发生在颈部淋巴结，因而针对此种情况临床多采取甲状腺癌颈部淋巴结清扫术予以治疗。乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后少见但较为严重的并发症，发生率约为l％～3％[1]。我科自2012年7月至2017年7月5年间共行甲状腺癌颈部淋巴结清除术471例．其中出现术后颈乳糜漏8例，在采用持续负压吸引加局部加压包扎及手术治疗后均已治愈，现总结报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
471例患者中术后发生乳糜漏8例．占1.6％，其中男1例、女7例；年龄32～67岁，平均年龄（45.22±1.08）岁；原发病类型：乳头状癌6例、滤泡状癌1例、髓样癌1例；病灶位置：左侧7例、右侧1例；引流量100～750 ml／d，平均引流量（260.55±2.35）ml／d。7例患者于术后48～72h内出现颈部引流液量增多，最初为米汤样淡黄色液体，继而变为乳白色，引流液乳糜试验阳性；1例于术后第四天出现颈部局部肿胀现象。
1.2治疗及结果
8例患者诊断明确后即采取低脂饮食、持续负压吸引、局部加压包扎等措施，7例经上述处理后痊愈，1例因保守治疗无效改为手术治疗，彻底痊愈。所有患者术后住院时间10～21d，平均住院时间（15.00±1.00）d；拔管时间7~20d，平均拔管时间（12.00±1.00）d，拔管指征：24h引流量＜10ml。
2讨论
颈部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移途径，手术中往往因肿瘤转移淋巴结的推移、挤压、侵犯等因素导致解剖困难，或因手术医师的操作因素而引发淋巴导管或者胸导管损伤，术后发生乳糜漏。乳糜漏是甲状腺癌颈淋巴结清扫术后较为少见的并发症类型，如未得到有效处置下长时间、大量的淋巴液从漏口流出将导致水、电解质失衡、蛋白质流失、切口周围皮肤坏死、血管破裂、感染等严重合并症，所以必须予以有效防治[2]。现有研究成果[3]指出，颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的发生率为1%～3%，本次研究中乳糜漏发生率1.6%，与其报道相符。8例患者明确诊断后即采取低脂饮食、持续负压吸引、局部加压包扎等措施，7例经上述处理后痊愈，1例因保守治疗无效改为手术治疗，彻底痊愈。所有患者术后住院时间10～21d，平均住院时间（15.00±1.00）d；拔管时间7~20d，平均拔管时间（12.00±1.00）d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由此结果表明，甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的防治取得了理想的效果。此外，本次研究进一步指出，防治甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏的关键在于预防，可从以下几方面着手：（1）熟悉颈部解剖，手术操作应仔细，发现后及时处理。胸导管被疏松组织包绕，管壁薄，术中难以辨认，加之由于肿块推移、挤压、粘连等因素致解剖困难。因此在行甲状腺癌颈淋巴结清扫术时容易损伤胸导管而引起乳糜漏。手术中在锁骨上区和颈静脉角附近操作时必须谨慎，手术结束时，应注意检查颈根部易出现胸导管损伤的部位，查看有无清亮液体溢出，一旦发现胸导管损伤应用细的不可吸收缝线加以缝扎[4]。（2）缝合切口前，应仔细检查术野，尤其是颈静脉角附近并观察是否有清亮液体渗出，若有应高度怀疑乳糜漏的可能。一般情况下术后48～72h颈部引流量突然增多，最初为米汤样淡黄色液体．继而变为乳白色，引流液乳糜试验阳性即可诊断为乳糜漏。
关于乳糜漏的治疗，应首先行保守治疗。负压吸引是目前公认的有效治疗方法，具体实施步骤如下：（1）术后密切观察并记录引流液的颜色、性质、引流量的变化。（2）术区加压包扎，加压要均匀，因颈部敷料容易移位，建议采用乙醇纱布加压包扎，利用湿乙醇纱布干燥后膨胀的原理可以起到更好的压迫作用。（3）进食可刺激胃肠道增加淋巴液的分泌，因此发生乳糜漏以后应以清淡的低脂饮食为主。当引流量较大时，应禁食，同时给予静脉营养支持，以减少乳糜液的生成，利于漏口愈合。（4）奥曲肽可减少肠淋巴干的乳糜产生量以及胸导管内淋巴液流量，对乳糜胸治疗有较好疗效。如果经上述保守治疗方法治疗后患者仍然存在以下情形：引流量无明显减少或仍>600ml／d；引流持续时间超过1周；皮瓣下感染或者坏死等应考虑行二次手术治疗，以避免出现严重的电解质紊乱和营养不良[5]。具体步骤如下：（1）术前4h通过鼻饲注入牛奶以利于手术中发现漏口。（2）找到漏出点进行结扎或缝扎。敞开切扣，找到渗液处，用碘仿纱条加压填塞，然后缝合创口外加压包扎7～10 d后渗液停止，逐日抽除纱条。（3）缝合完毕后应再观察5～10 min以发有无乳白色液体溢出，最后用生物蛋白胶喷洒于漏口周围，置引流后关闭切口，继续加压包扎[6]。
综上所述，熟悉颈部解剖、提高手术技巧，精细手术操作是减少甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生的关键，持续负压吸引加局部加压包扎是治疗甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏的主要治疗手段，但对于引流量较大、持续时间较长者应及时行手术治疗。
参考文献：
[1]Takada H，Kikumori T，Imai T，et al. Patterns of lymph nodemetastases in papillary thyroid carcinoma：results from consecutivebilateral cervical lymph node dissection[J]. World J Surg，2011，35（7）：1560-1566.
[2]Lee YS，Kim BW，Chang HS，et al. Factors predisposing to chyleleakage following thyroid cancer surgery without lateral neck dissection[J]. Head Neck，2013，35（8）：1149-1152.
[3]郝伟静，于洋，郑向前，等. 甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的防治 [J].中国肿瘤临床，2016，43（2）：72-75.
[4]刘书文，贾明选，郭亮，等。甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏五例并文献复［3 ］孙团起，吴毅. 甲状腺手术乳糜漏发生原因及防治[J].中国实用外科杂志，2012，5（32）：372-374.
[5]南琳，王红，张永久，等.分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏治疗体会[J].中国实用外科杂志，2015，59（35）：556.
[6]Glenn JA，Yen TW，Fareau GG，et al. Institutional experience with lateral neck dissections for thyroid cancer[J]. Surgery，2015，158（4）：972-978，980.
论文作者:孙桂森,于娟,郭仁德,谷川
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/14
标签：乳糜论文; 淋巴结论文; 术后论文; 颈部论文; 甲状腺癌论文; 导管论文; 手术论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;