覃冬林
（广西河池市人民医院 广西河池 547000）
【摘要】消化道息肉是指隆起于胃、肠黏膜上皮，并向胃、肠腔突出的局限性病变，许多消化道息肉是一种癌前期病变[1]，因此，临床一经检查发现，就应及时切除息肉，以防止癌变。内镜下黏膜切除术是治疗消化道息肉的主要方法，可避免开腹或腹腔镜手术，体表不遗留手术疤痕， 具有损伤小、费用低、术后疼痛少、恢复快等优点[2]，倍受患者的喜欢。本文对内镜下黏膜切除术治疗消化道息肉的进展进行综合叙述。
【关键词】消化道息肉；内镜下黏膜切除术；适应症；并发症
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0085-02
Progress of endoscopic mucosal resection for
gastrointestinal polyps
Qin dōng lín
（The people’s Hospital of Hechi,Guangxi 547000,China）
[Abstract] the digestive tract polyps is that uplift in the gastric and intestinal mucosa epithelium, and to highlight the stomach and intestinal cavity focal lesion of, many gastrointestinal polyp is a kind of precancerous lesions [1]. Therefore, clinical the inspection found, it should be timely removal of polyps, to prevent carcinogenesis. Endoscopic mucosal resection is the treatment of the main methods of digestive tract polyps, open or laparoscopic surgery can be avoided body left scar surgery, injury, low cost, less postoperative pain, recovery and other advantages of quick[2], paid with like. This paper reviewed the progress of endoscopic mucosal resection for gastrointestinal polyps..
[Keywords]Digestive tract polyps;Endoscopic mucosal resection;Indications; complications
消化道息肉是指胃、肠黏膜表面的隆起性病变，息肉为黏膜的局限性隆起，是由黏膜上皮增生所致，内镜所见到的息肉是黏膜间腔内的局限性隆起，注气后不消失。其大体表现、组织结构和生物学特性可各不相同。发病原因很多，主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激等因素有关[3]。根据息肉所处位置分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠） 息肉等，其中以胃和大肠息肉最为常见[4]。根据息肉数目分为多个与单发。根据有蒂或无蒂分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉，其中，无蒂息肉又称隆起性息肉，广基息肉，黏膜向上逐渐隆起与周围黏膜界线不明；亚蒂息肉基底部较顶部小， 形成亚蒂与周围黏膜界线分明；有蒂息肉有一长颈状的蒂。息肉表面一般光滑或桑椹样，分叶状少。表面可充血、糜烂、出血、直径一般不超过2cm。息肉呈圆球形或类球形。从其外形上常难以确定息肉的组织学类型，需活检病理明确。消化道息肉组织学分类不同，癌变率有明显差异，但内镜下难以确定息肉的组织学类型，通常靠内镜活检或镜下切除后作病理检查才可以明确诊断。因此内镜下活检发现的任何息肉，都不能排除其发生癌变的可能性[5，6]。因此，积极治疗息肉可降低消化道癌症的发病率。内镜下黏膜切除术治疗消化道息肉，方法简单、安全、病人痛苦少[7，8]，可完整切除病变组织 ，减少出血及穿孔等并发症的发生；同时，作为癌前期病变切除，预防癌变的发生[9]。
1 内镜下黏膜切除术（EMR）的发展简介
内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 是由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来的一项内镜技术[10]。内镜下黏膜切除术是在内镜直视下将病变黏膜进行局部切除，该切除方法只涉及黏膜层及部分黏膜下层，不涉及固有肌层，具有安全，疗效可靠，并发症少等优点。近年来，随着内镜操作技术的不断提高及内镜器材的不断完善，EMR 已成为集诊断与治疗的一项综合技术[11]。消化道息肉是指胃肠、黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织，其危害可引起消化道梗阻、出血及腹泻等并发症，严重的部分息肉具有恶变倾向，可形成肿瘤，部分息肉为癌前病变。随着内镜技术的进步及消化内镜医师传统观念的改变，消化道早癌及癌前病变的检出率大大地提高，与此同时推动了内镜治疗技术的发展。内镜治疗技术以其安全、微创、疗效好、痛苦少等特点已逐渐作为一种新的治疗理念被医师和患者所接受[12]。内镜下黏膜切除术是目前治疗消化道息肉首选常用方法。
2 内镜下黏膜切除术（EMR）的适应症及禁忌症
内镜下黏膜切除术是根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。其适应症①一般无严重慢性疾病， 能耐受内镜检查及治疗患者；②消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应<2cm；③病理组织学证实为非浸润型者，多发性息肉数目在30 个以内；④局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除[13]。
内镜下黏膜切除术（EMR）的禁忌症：①患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；②有出血倾向， 出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；③息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>2cm 或大肠息肉基底>1.5cm 者；④息肉型癌已浸润恶化者；患者安装心脏起搏器，应相对禁忌；⑤糖尿病患者，术后愈合能力差， 应相对禁忌，还有患者及家属不合作等。
内镜下黏膜切除术的不足之处是受内镜下可切除组织大小的限制（<2cm），如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难, 分块切除组织边缘可能会有肿瘤细胞残留。
3 内镜下黏膜切除术的术前准备
内镜下黏膜切除术的术前准备包括： ①全身状况准备: 对患有高血压、冠心病等全身慢性病的患者，术前测血压、心电图等，给予相应治疗，待病情平稳再行手术。②术前需进行血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间及血型等项检查[14]。③ 向患者及家属介绍有关于手术的必要性，手术方式及可能出现的并发症等以征得患者及家属的同意和配合，还应签写必要的医疗文件。对焦虑失眠患者, 术前晚睡觉前给予安定口服，保证充足睡眠。④胃肠道准备，胃镜检查前服利多卡因胶浆，可达到咽部局麻作用，行肠道准备时应警惕低血糖、脱水等症状。使用的仪器和设备：电子胃镜，电子肠镜，超声胃镜，高频电刀，一次性圈套器，内镜专用一次性注射针及相关治疗器械等。⑤急救器械及药品准备。
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4 内镜下黏膜切除术的操作方法：进镜后全面观察胃肠情况，确定病变的位置与切除范围，将内镜注射针经活检孔于病变边缘约1 ～ 2cm 处黏膜下注射肾上腺素盐水2 ～ 4ml，使病变隆起，在确定病变处黏膜下层及肌层充分分离，形成半圆形隆起之后，将张开的圈套器的开口完全置于病变隆起的黏膜并压紧，收紧圈套器，接通电流，边电灼息肉边收拢圈套器，将息肉完整切除，切除的病变黏膜组织随镜子退出体外，检查切除的病变是否切除完整。在手术完成之后，再次进镜观察胃肠黏膜切除后创面有无出血、穿孔、是否有残留等，如切除组织表面有渗血，应及时给予电凝止血。标本送病理检查：术后3天给予预防性的抗感染、补液、支持等对症治疗，禁食24h 之后改为流质饮食，再经过2d 之后改为半流质饮食，在1 周之后改成普通饮食，半个月内禁食粗纤维食物。住院期间严密观察患者有无腹痛、腹胀、出血等情况，并及时给予处理[15]。
5 内镜下黏膜切除术治疗消化道息肉术后的并发症
内镜息肉切除术引起并发症的发生率与内镜医师检查操作手法的熟练程度有明显关系，因此行内镜下息肉切除的内镜医师需要有丰富的内镜诊断操作经验。各种并发症的发生以出血最为多见，其次为消化道穿孔[16]。①出血：在手术操作过程中或手术后均可发生出血。根据出血量多少分为轻度、中度或大出血。轻度出血即创面轻度渗血或缓慢溢出，不需处理可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑便； 大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血， 多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，经内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术止血。②穿孔：常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当， 即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。③灼伤：电切时， 若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视[19]。④感染：息肉摘除后，切断面为坏死凝固物， 形成的溃疡或发生感染，出现溃疡多数在2-4 周内愈合。还有在高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变，此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致，所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。
6 内镜下黏膜切除术并发症的预防及处理
内镜下黏膜切除术并发症的预防及处理①出血的预防：术前完善各种血液检查，为减少胃肠蠕动及痉挛，术前可使用解痉及镇静药，对小儿、耐受性差者可在全麻下进行，以免手术时间长，患者难以耐受。术前建立静脉通道，方便在出血时及时补液；对较大病变者，电切时应边切或边止血。出血的处理： 在息肉处注硬化剂，喷洒正肾素盐水或粘膜下注射副肾素盐水或电凝止血，若小动脉出血者可用止血夹止血，若术后出血者， 可在内镜下止血；对内镜下止血无效者，应及时行外科手术止血[17]。②穿孔的预防：对下消化道病变者，做好充分的肠道准备，术中掌握好黏膜下注射的量、进针部位，正确的判断抬举征， 掌握好切割时机，同时，指导患者避免剧烈恶心、呕吐、咳嗽等腹压增加的动作。处理方法：严密观察患者意识、神志、呼吸、脉搏、血压、腹痛、腹胀等变化，发现异常及时处理。对于较小的穿孔，可保守治疗，嘱患者卧床休息和禁食，给予补液及消炎等治疗[18，19]。对于较大的穿孔或内科不能处理者，应及时外科手术治疗。③预防感染：上消化道息肉摘除按消化性溃疡用药2 周，下消化道摘除结肠息肉者，术后2 周内保持大便通畅， 避免大便干结，可适当给予缓泻剂、黏膜保护剂及抗生素治疗， 预防感染，保持大使通畅。
7 内镜下黏膜切除术治疗息肉的术后随防
息肉切除后检查其性质及有无恶变，对决定进一步随访和处理有很大价值，因此将切下的息肉送病理学检查是十分必要的。鉴于患者胃肠息肉易与复发，息肉术后应密切随访[20， 21]。一般认为，单个腺瘤切除，术后第1 年随访一次，如检查阴性者则每3 年随访一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm 伴有不典型增生，则3 ～ 6 个月一次，阴性则为1 年一次，连续两次阴性者则改为3 年一次，随访时间不少于15 年。
8 总结与展望
内镜下黏膜切除术（EMR）的操作技术目前比较成熟和规范，大量临床资料也证实这一技术安全高效，是治疗消化道息肉最主要的微创手术[22]，其根治效果和安全性均优于传统的电凝、微波、激光等方法，且内镜下黏膜切除术具有损伤小、费用低、术后疼痛少、恢复快等优点，易于学术交流，应推广使用。
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论文作者:覃冬林
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/7
标签：息肉论文; 黏膜论文; 消化道论文; 切除术论文; 内镜下论文; 患者论文; 术后论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;