（新疆第十师北屯医院麻醉科 新疆 阿勒泰 836000）
【摘要】目的：探索动静脉内瘘术的最佳麻醉方式。方法：将64例单纯及改良皮内缝扎静脉的AVF患者随机分为局部浸润麻醉组36例及臂丛神经阻滞麻醉28例，分别观察两组患者术中疼痛视觉模拟(VAS)评分，术中血管痉挛发生率，手术时间，手术成功率，术后0～6h、6～24h、48h、72h疼痛程度。结果：VAS评分臂丛组明显优于局麻组（Z=7.073，P=0.000）；术中血管痉挛臂丛组0例，明显优于局麻组,Fisher确切概率法单侧检验P=0.013；手术时间臂丛组明显优于局麻组（37.07±2.92min Vs 45.67±6.56min，t=7.020，P=0.000）；手术成功率两组患者均为100%，无统计学差异；术后疼痛程度0～6h及6～24h臂丛组优于局麻组，组间差别逐渐缩小（Z值分别为2.922、2.000，P值分别为0.003、0.046），术后48及72h两组间差别无统计学意义（Z值分别为1.201、1.257，P值分别为0.230、0.209）。结论：AVF术臂丛神经阻滞麻醉优于局部浸润麻醉。
【关键词】臂丛；麻醉；局部；血液透析；动静脉瘘；外科手术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0126-02
动静脉内瘘是终末期肾病患者维持性血液透析的生命线，此类患者最关注的问题就是手术的疼痛及成功与否[1]，麻醉是手术不可分割的一部分，同时还担负着疼痛研究与诊疗的重任[2]。目前AVF常用的麻醉方式为局部浸润麻醉及臂丛神经阻滞麻醉，我们研究发现臂丛神经阻滞麻醉优于局部浸润麻醉，报告如下：
1.对象与方法
1.1 研究对象
2010年1月—2013年5月解放军474医院血液净化中心AVF患者64例，年龄17～65岁，平均41.23±12.32岁。所有患者术前尺动脉通畅试验阴性，术侧前臂皮肤无感染，术区皮肤无烧伤瘢痕，无其他端端吻合的标准AVF禁忌证，相关方案经医院伦理委员会审核通过。
1.2 分组及麻醉方法
随机将患者分为局部浸润麻醉组36例及臂丛神经阻滞麻醉组28例，两组患者性别及年龄无统计学差异，具有可比性。局麻组采用1%利多卡因，术区逐一麻醉；臂丛组采用2％利多卡因15ml、1％罗哌卡因10ml及0.9％氯化钠5ml配比成30ml混匀后在肌间沟行臂丛神经阻滞麻醉。
1.3 手术方法
常规行前臂桡动脉及头静脉走行的体格及B超检查，龙胆紫标记头静脉所有属支及伴行静脉交通支。所有手术均采用桡动脉及头静脉端端吻合的标准AVF术式，术毕缝合切口。然后结扎距吻合口较近的头静脉属支，较短的静脉交通支采用我院首创的单纯皮内缝扎法，其余静脉属支采用我院首创的改良皮内缝扎法：单纯皮内缝扎法采用小皮针穿1号丝线，从静脉一侧边缘进针，绕过深面至对侧边缘出针，再顺原出针孔进针，使缝线绕所需结扎静脉一周（图1a），收紧缝线并打结，紧贴线结剪线，两针孔处轻轻按压后提起皮肤，线结即完全嵌入皮下（图1b）；改良皮内缝扎法采用小皮针穿1号丝线，沿静脉走行在所需结扎点两侧各0.5cm处，分别从静脉一侧边缘进针，绕过深面至对侧边缘出针，沿静脉走行置一结实的小纱布卷（直径0.6～0.8cm，长1.5cm），分别将两缝线骑跨纱布卷收紧、打结、剪线（图2），术后2周拆线。
图2：改良皮内缝扎法示意图
1.4 统计学分析
SPSSl6.0统计软件，两组间VAS评分及术后疼痛程度的比较采用两独立样本比较的秩和检验；术中血管痉挛发生率的比较采用四格表资料的Fisher确切概率法；手术时间的比较采用两样本均数比较的t检验；手术成功率的比较采用两样本率比较的t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 术中VAS评分
臂丛组明显优于局麻组（Z=7.073，P=0.000；见表）。
表 两组患者术中疼痛视觉模拟（VAS）评分情况表
2.2 术中血管痉挛发生率
臂丛组0例（n=28），明显优于局麻组的7例（n=36），Fisher确切概率法单侧检验P =0.013。
2.3 手术时间
臂丛组明显优于局麻组（37.07±2.92min Vs 45.67±6.56min，t=7.020，P=0.000）。
2.4 手术成功率
两组患者均为100%，无统计学差异。
3.讨论
麻醉学和外科学领域中的一个重要观念更新就是对手术和术后疼痛的控制和管理越来越重视。终末期肾病患者常伴有难以控制的高血压和巨大的心理压力，疼痛控制不佳会引起自主神经活动异常，出现血压升高、术区出血及血管痉挛等情况进而增加手术难度及失败风险；同时还有诱发心动过速等意外的风险；由此可见，良好的镇痛对终末期肾病患者尤其重要，由于AVF不涉及到术后连续镇痛的问题，所以术前麻醉方式的选择就显得尤其重要，最好能兼顾到手术和术后疼痛两个方面。我们通过严格的手术指征及过硬的手术技术，保证了两组患者手术成功率均达到了100%，但对于血管条件较差，血管较细的患者，强烈推荐臂丛麻醉方式，否则手术难度明显增大，失败率明显增高。
【参考文献】
[1] 许会兰，贾强.行动静脉造瘘术的护理需求调查分析[J].中国血液净化，2006，5(3): 172-173.
[2] 曾因明，张立生.我国麻醉科疼痛诊疗发展思考[J].实用疼痛学杂志，2011，7 (1): 5-6.
[3] 王玉柱.血液净化通路[M].北京:人民军医出版社，2008: 81-83.
论文作者:樊敏,王丽娟
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：静脉论文; 手术论文; 局麻论文; 患者论文; 疼痛论文; 术后论文; 两组论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;