许标 济源市人民医院骨科河南454650
【摘要】目的观察跟骨粉碎性骨折的手术治疗方法及临床疗效。方法2009年10月~2014年08月，我院采用钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折27例。结果术后随访8~24个月，用Maryland足部评分系统评定疗效，优21例，良4例，可2例，差0例，优良率92.6%。结论切开复位钢板内固定是治疗跟骨粉碎性骨折的一种有效的治疗方法。
【关键词】跟骨粉碎性骨折钢板内固定
中图分类号：R687.3文献标识码：A
跟骨骨折，是足部常见骨折，占跗骨骨折的60-~65%，其中75%为关节内骨折。因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织较少，易并发皮肤坏死等后遗症，预后较差。所以跟骨骨折的治疗标准有相当高的要求，近年来对跟骨骨折进行切开复位钢板内固定被广泛应用[1]。2009年10月~2014年08月，我科采用钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折27例，取得了满意的疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组27例，男21例,女6例,年龄26~54岁。左侧15例,右侧12例。27例患者均行跟骨侧位、轴位X线及三维CT检查。按Sander分型[2]：Ⅱ型16例，Ⅲ型11例。手术时间为受伤后7~14天。
1.3手术方法采用腰硬联合麻醉或全麻。本组病例均在止血带下施术，均选用跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤、皮下组织，沿跟骨外侧壁向近端锐性剥离，用3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨，折弯牵开软组织，显露跟骨外侧壁、距下关节面及跟骰关节面。同时显露骨折断端，清除关节腔血凝块及软组织，用剥离子撬起跟骨外侧壁，显露关节面的骨折，然后直视下复位骨折端。于跟骨节节处打入Schanz针，顶起塌陷的关节面，以恢复跟骨前、中、后关节面的正常解剖位置，从而恢复Bohler’s角和Gissane’s角。然后复位跟骨外侧壁碎骨块，并给以对向挤压复位，恢复跟骨的高度及宽度，用克氏针临时固定。C型臂X光机透视见Bohler’s角和Gissane’s角良好，关节面平整，根据骨折情况选择跟骨接骨板，经适当塑形后，用螺钉固定于骨折断端。骨折固定完成后，用C型臂X光机再次透视证实骨折复位满意内固定合适后，冲洗切口，术腔放置引流管1根，逐层缝合切口，加压包扎。
1.4术后处理术后常规应用抗生素24~48小时。患肢抬高，给以甘露醇、七叶皂苷等脱水消肿药物应用。术后第2天即行髋关节、膝关节主动活动，及足趾关节主动屈伸活动锻炼。术后48小时内拔除，2周后拆线。根据骨折愈合情况，术后10~12周逐渐下地负重活动。
2结果
本组27例均经切开复位钢板内固定，术后随访平均10个月。用Maryland足部评分系统[2]评定疗效：优21例；良4例，可2例，优良率92.6%。其中有1例发生皮缘坏死，经红外线照射、换药后愈合。
3讨论
3.1手术治疗的必要性跟骨是足弓的重要组成部分。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆侧位X-Ray片Gissane’s角正常125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。跟隆结节角（Bohler’s角）：正常27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。基于生物力学和临床的研究，跟骨骨折的复位固定应满足以下原则[3]:(1)准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位；(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数；(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；(4)恢复Gissane’s角、Bohler’s角和后足的负重轴线。另外，内固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症。因此，对涉及关节面的粉碎性骨折，应采取积极的手术治疗。钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折，效果肯定[4]。
3.2手术指征：俞光荣等[5]主张跟骨骨折的手术适应症：1)关节面不平整,台阶≥1mm；2)跟骨长度短缩明显；3)跟骨宽度增加≥1cm；4)跟骨高度降低超过1.5cm；5)Bohler‘s角≤15°；6)Gissane角≤90°或≥130°；7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；9)跟骨宽度增加影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动；10)跟骨轴位X线片示内翻成角≥5°,外翻≥10°。
3.3手术时机的选择：本组患者均在伤后7～14天手术，此时患者皮肤肿胀减轻，软组织条件改善，可减少术后皮肤坏死的发生率。
3.4手术技巧a手术应尽量遵循微创和无创操作原则，尽量少剥离软组织，间接复位骨折块；b切开剥离外侧皮瓣时，避免使用拉钩，以免导致切口皮肤坏死；c骨折复位时应首先恢复关节面的平整及跟骨的高度，透视跟骨侧位Gissane角、Bohler’s角和后足的负重轴线是否恢复；d对于矢状面的骨折，应给以对向挤压，以恢复跟骨的高度及宽度；e骨折复位后如有少许骨缺损者，一般不考虑植骨，因跟骨血运丰富，很容易愈合，Longino[6]于2001年的前瞻性随机研究显示,植骨与不植骨的治疗结果无显著差异。国内学者共识：骨缺损大于2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位时应植骨；f选择骨皮质相对完整，骨质较多的部位进钉，并力求术中钻孔一次成功，以免影响螺钉的把持力。对于不稳定的碎骨块可结合应用克氏针加强内固定。
跟骨骨折是临床常见的、相对复杂的骨折，手术治疗的常见并发症是切口并发症，但只要把握好手术时机、术中轻柔操作、并做好术后引流，都可以减少其发生率，本组发生1例皮缘坏死，其余患者切口均甲级愈合。外侧入路钢板内固定能较好的复位、固定骨折端，术后不需外固定。本组无一例发生钢板折断和松动或骨折不愈合。取得了满意的治疗效果。
参考文献
[1]朱仕文，杨明辉，武勇，等.跟骨关节内骨折的诊断与治疗[J]。中华创伤骨科杂志，2006,5:472-473.
[2]SandersR,FortinP,DiPasqualeA,etal.Operativetreatmentin120displacedintra-articularcalcanealfractures:resultsusingaprog-nosticcomputedtomographyscanclassification.ClinOrthopRelatRes,1993,(290):87-95.
[3]俞光荣,梅炯,朱辉,等.伴有跟骰关节损伤的跟骨骨折[J].中华骨科杂志,2004,24:15-18.
[4]陆晴友，王秋根，张秋林，等.波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J]。中华创伤骨科杂志，2004,6:141-144.
[5]俞光荣,燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志,2006,26(2):134.
[6]LonginoD,BuckleyRE.Bonegraftintheoperativetreatmentofdisplacedintraarticularcalcanealfractures:isithelpful?JOrthopTrauma,2001,15:280-286.
论文作者:许标
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第4期
论文发表时间:2015/7/10
标签：关节论文; 术后论文; 钢板论文; 骨粉论文; 切口论文; 软组织论文; 手术论文; 《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第4期论文;