滨州医学院附属医院中医科
【摘 要】睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）与脑卒中有着密切的相关性和共同的中医证素，如血压波动增大、脑血流变化、血液凝固性增加血栓形成、脑血管自动调节能力减弱、脑炎性反应增加及患者的自身因素等病理生理学相关性，还有脾气虚弱、肺肾气虚、阳气虚衰等中医证素。本文针对阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与脑卒中的相关性的研究进展进行综述，为0SAHA及卒中的防治提供指导。
【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合症；脑卒中；相关性；证素
睡眠呼吸暂停综合症（SAS）与脑卒中的相关性，受到越来越广泛的关注，特别是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（0SAS），已被认为是脑卒中发生的独立性危险因素、心脑血管疾病夜间发生猝死的首要诱因及影响脑卒中预后的重要因素。同时脑卒中也可以诱发及加重0SAS的发生，研究表明二者互为因果，形成恶性循环。[1-4]
1 OSAS与脑卒中相关性的流行病学研究
研究证实OSAS与脑卒中有着共同的危险因素，如:高龄、高血压、肥胖、高脂血、冠心病、儿茶酚胺分泌增高、吸烟喝酒等[2]。高晓刚等观察了1022例患者，其中697例（68%）存在OSAS，在对相关因素校正前，发现OSAS与所有原因导致的脑卒中及其死亡有关，校正了性别、年龄、种族、吸烟、饮酒、体重指数及患者是否有高脂血症、高血压、糖尿病、房颤等因素后，发现OSAS可以作为脑卒中发生的独立性危险因素，OSAS与脑卒中有很大相关性（HR，1.97；95%可信区间 1.12～3.48），而且OSAS越严重，发生脑卒中的机率越大[3]。通过对1475例研究对象的检测表明：重度OSAS患者与无OSAS患者发生脑卒中的概率有显著差异（OR 4.33；95% CI 1.32～14.24，P=0.02），表明重度OSAS患者发生脑卒中的机率显著增加，充分验证了OSAS是脑卒中发生的独立性危险因素[4]。Chi HY等对包括脑卒中和短暂性脑缺血患者在内的128例患者进行研究，发现62.5%的患者伴有OSAS，而对照组仅为12.5%，这些患发生OSAS的机率明显高出不患有脑卒中的患者，且脑卒中患者中，OSAS的患病率为44%～72%，正常人群中OSAS的患病率仅为4%，可见，脑卒中是引起OSAS的重要因素[5、6]。以上研究表明OSAS与脑卒中互为因果，存在明显相关性。
2 OSAS与脑卒中病理生理学相关性的研究
2.1 血压波动增大
OSAS患者血压波动增大可引起脑卒中。正常人夜间睡眠时血压较清醒时缓慢下降15%～20%，呈“勺形”分部，而OSAS患者无论有无高血压，睡眠时血压发生异常波动，失去正常的昼夜变化规律，呼吸暂停过程中，平均动脉压改变最大幅为40mmHg(1mmHg=0.133 kPa),而高血压及血压波动增大是脑卒中等心血管疾病的高危因素。OSAS与高血压存在密切关系，美国睡眠心脏健康中心曾对6424名OSAS患者进行呼吸睡眠检测发现：睡眠呼吸暂停与高血压存在相关性，且其严重程度与高血压的发病风险呈线性正相关[7]。Nabiev等人研究发现：睡眠呼吸暂停过程中出现低氧血症和高碳酸血症，刺激体内化学感受器，致使交感神经活性增强，儿茶酚胺、内皮素、血管紧张素等血管活性物质分泌增多，导致心肌收缩力增强，心输出量增加，血管平滑肌发生重构和肥厚，血流阻力增加，继而出现血压升高。另一方面，肾素—血管紧张素系统被慢性缺氧激活，引起高血压[8]，而高血压可增加脑卒中的风险。
2.2脑血流变化
OSAS患者脑血流的变化与脑卒中的发生有密切关系。夜间睡眠过程中出现的长时间、反复的呼吸暂停，可引发严重的低氧血症，SaO2可降至40%～70%，直接刺激脑血管收缩，致使脑血流量减少和颅内压增加，从而引起脑灌注不足和脑部血流中断，脑组织缺血，发生脑卒中[9]。此外，睡眠过程中呼吸暂停可使胸腔负压增加，回心血量增加，心脏前负荷加重；同时睡眠呼吸暂停引起的血压升高导致心脏后负荷也加重，心肌收缩力下降，脑血流量下降[10]。Hira等研究发现，OSAS患者的脑血流量较正常人下降>50%，脑血流量的下降与睡眠呼吸暂停持续时间和血氧饱和度降低相关，睡眠过程中反复出现呼吸暂停，导致脑血流急速变化，血流剪切力明显改变，加速脑血管病变，促进脑卒中的发生[11]。OSAS患者长期缺氧导致的血氧饱和度下降，脑血流量减少等一系列血液流变学变化是脑卒中生的重要原因之一。
2.3血液凝固性增加血栓形成
OSAS患者的血液凝固性增加血栓形成，进而导致脑卒中的发生。凝血因子增加、红细胞生成增多、全血粘稠度及血液凝固性增加、血栓形成是其导致脑卒中发病的重要原因。OSAS患者较正常人的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）缩短，血浆FIB增加，血浆抗凝酶血酶Ⅲ(ATⅢ)活性降低,可见OSAS患者存在血凝增快,易形成血栓,导致脑卒中的风险[12]。Tahiri Y等给32例OSAS患者吸入10%氧气和90%氮气混合气体，使其血氧饱和度达到80%～85%，并适应5min后，对低氧状况前后血浆凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物水平（TAT）和D-D水平进行定时测量，结果表明缺氧可引起二者增加，且睡眠时D-D增高与夜间血氧饱和度有明显相关性[13]。由此可见，OSAS患者睡眠时产生的低氧血症导致了血液高凝状态，增加了血栓形成的风险。OSAS患者长期慢性缺氧，致使红细胞生成素分泌增多，红细胞增加，血液粘稠度增加，血流减慢，加之长期缺氧及儿茶酚胺水平增高使血管内皮受损，血小板被激活，激活的血小板α与致密颗粒释放的活性物质使血小板聚集，从而导致纤维蛋白沉积，形成血栓[14、15]。OSAS患者凝血因子增加、红细胞生成增多、全血粘稠度及血液凝固性增加、血栓形成是其导致脑卒中发病的重要原因。
2.4脑血管自动调节能力减弱
OSAS患者脑血管的自动调节能力减弱可诱发脑卒中。当体循环血压快速变化时，正常人可通过脑自主调节功能产生保护效应，因而脑血流量变化较小。OSAS患者长期处于低氧血症和高碳酸血症状态，脑血管内化学感受器敏感性降低，脑血管自动调节能力减弱，从而使脑缺血的易感性增加，脑血管对缺血缺氧的适应性降低。另外，OSAS患者脑血流量的波动幅度与体循环血压的变化一致，提示其脑自主调节功能减退。Lai CC用经颅多普勒超声检测发现OSAS患者在呼吸暂停初期，脑血流速度增快15%，随即减慢23%，其下降与呼吸暂停和低氧程度有关[16]。反复呼吸暂停和高碳酸血症及其继发的氧自由基增加、NO代谢障碍使脑血管的自动调节受损，同时引发颅内高压，增加呼吸道感染[17]，诱发缺血性脑卒中。
2.5脑炎性反应增加
OSAS患者多种炎性因子明显增高，通过影响动脉粥样硬化而参与脑卒中的发生和发展。低氧血症可促使炎性细胞因子（IL-6、TNF-α、内皮素-1、CRP）增加，CRP诱导一氧化氮合成酶和细胞黏附分子的表达，触发血管疾病[18]。其中TNF-α在中性粒细胞激活中起重要作用，CRP是一种非特异性免及疫炎性反应指标，作为一种急性时相反应蛋白，可参与各种炎症及免疫反应。研究发现，OSAS患者的血浆CPR水平与年龄、体重配对的对照组相比较明显增高，统计分析显示F=6.8，P=0.032，说明CRP水平与OSAS的严重程度独立相关[19]。内皮素（ET）是一种强烈的血管收缩性物质，可导致脑血管收缩，进而减少脑血流量。陈玉华等研究发现OSAS患者血浆中的内皮素在脑卒中早期增多，并与病情严重程度有关[20]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆还有很多实验从不同角度证实了OSAS患者存在增高的炎性因子水平，包括瘦素（leptin）、IL-8、IL-10、基质金属蛋白酶9、细胞间黏附因子-1（ICAM-1），OSAS患者引起的慢性间歇性缺氧导致激活炎症通路超过了自适应途径，从而激活炎性细胞及其因子表达上调，促进炎性反应，影响动脉粥样硬化而参与脑卒中的发生、发展。
2.6 患者自身因素
OSAS患者多患有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻咽部腺样体肥大，巨舌症、扁桃体肥大、下颌畸形，慢性阻塞性肺病、肺心病、肥胖呼吸困难嗜睡综合征，肢端肥大症、黏液性水肿，高原红细胞增多症，药物性呼吸抑制、延髓灰质炎等。这些患者本身的特点就是脑卒中的危险因素
3 睡眠呼吸低通气暂停综合症与脑卒中的中医证候研究
3.1脾虚湿滞
痰湿对OSAHS的发生、发展及其合并症的出现起重要作用，近年来痰湿体制与OSAHS的关系已得到认可[21],《格致余论》中有“肥人多痰”之说，脾为后天之本，脾主运化水液和食物，若脾虚运化失职，水谷精微不能正常输布，日久聚湿为痰，痰湿阻于气道，气机升降失常，则出现睡眠打鼾、憋醒等症状，若痰浊上扰，痰湿蒙蔽清窍，清阳不升，而嗜睡，头晕头沉，四肢困重，大脑缺氧，而发生脑卒中；另外，痰湿阻滞经络，气血失其常道，久之淤血内生，阻滞脑络，或血溢脉外，造成出血，营血不能上荣于脑，日久均可引发脑卒中。
3.2 肺肾气虚
气虚是影响OSAHS发生发展的重要影响因素之一[22]，肺主气司呼吸，若肺气虚，肺气失宣，则咽喉气机不利，气机阻滞咽喉，近而出现睡眠时鼾声响亮，断断续续，夜寐不实，晨起胸闷，口干，困倦、面色晦暗，引起一系列脑缺氧的表现，加速脑卒中的发生；肾主纳气，肾气实则肺吸入的清气在肾气的封藏作用下维持一定的深度，有利于清浊二气交换，正如《医碥.杂症.气》所云：“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深 ”。若肾虚不纳，则呼吸浅快，入睡则出现憋气、打鼾等，近而导致脑组织血氧饱和度下降，可出现脑卒中。
3.3 阴虚阳亢
阴平阳秘，则机体生理功能正常，若阴虚则煎灼津液，津液灼为痰湿，痰湿郁滞导致淤血，痰湿、淤血等病理产物，可使气流不畅，血运失常，入睡则鼾，晨起头疼、胸闷、面色晦暗，腰膝酸软，这也是导致脑卒中的重要因素[23]。
4.结语
近年来OSAHS的发病率越来越高，且导致脑卒中等心脑血管疾病的发生，甚至危及生命，因此其愈来愈受到重视。目前OSAHS的治疗主要有其目前治疗方法主要有：CPAP通气治疗、口腔矫形器治疗、手术治疗及药物治疗等，但CPAP简便易行，作为首选治疗方法，但并非所有患者都能耐受，目前药物治疗不作为OSAS的常用治疗方法，且效果不理想，因此更多的人转向中医中药治疗。以益气健脾化痰祛湿为基础，配合针刺足三里、丰隆、内庭、太溪等中医中药疗法在OSAHS的治疗中取得重要成果，但存在中医对OSAHS的治疗存在缺乏更高、更严密的实验支持；没有统一的疗效标准等问题。因此今后的研究应注重中医的宏观辩证与现代的微观指标相结合，把中医的基础理论与现代医学检验方法相结合，发现更多有效的药物和疗法，充分发挥中医特色和中药副作用少的特点，利用中药、复方及针灸等治疗OSAHS将会有更广阔的发展前景。
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论文作者:李敏敏,孙建,王慧凯,张文青,康文,魏铭（审稿）
论文发表刊物:《航空军医》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/27
标签：脑卒中论文; 患者论文; 睡眠论文; 呼吸论文; 相关性论文; 综合征论文; 发生论文; 《航空军医》2017年第1期论文;