米珍珺 青海省妇女儿童医院 810007
【摘要】规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。检查发现的主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。病案首页质量缺陷令人堪忧，应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手，修炼临床基本功、促进病案首页质量提升，确保医疗信息质量与医疗安全。
【关键字】病案首页；缺陷；对策
随着医药行业的发展，病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分，是医疗统计工作的原始资料，更是充分体现了医院病历书写、病案管理的水平[1]。病案首页更是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低[2]。主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息[3,4]。因此，主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管理起到至关重要的作用[5]。为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份病案首页质控中检出的缺陷问题进行分析，并提出相应对策与建议。
1 资料与方法 我院抽查了 2012 年 1 月至 2013 年 12 月医院归档 2000份，采集主要诊断及相关信息。
1.2方法 依据国际疾病分类第十版(ICD-10)的疾病主要诊断填写要求及选择原则。对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、缺陷份数、缺陷率(%)进行汇总和计算。
2结果 在2000份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的占15%。缺陷类型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表1。
表1病案首页主要诊断填写缺陷分析结果
3讨论
3.1主要诊断的选择不规范、不正确,占16.67%。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病。导致主要诊断选择不当。
3.2医学诊断术语不规范 肺不张的患者，医师下的诊断是肺膨胀不够；此外如肠腔积气等不规范的疾病诊断名称。
3.3损伤中毒的外部原因填写不准确占30%。有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填， 影响医疗信息统计的准确性。
3.4相关诊断分解书写 ICD-10规定当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时要选择合并编码而不能分开编码，如妊娠糖尿病性视网膜病，诊断书写不能分解为妊娠糖尿病和眼视网膜病；急性咽炎伴高热惊厥，不能分为只编急性咽炎不编高热惊厥。
3.5主要诊断选择错误 本次住院期间,对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断名称作为主要诊断。如有先天性心脏病卵圆孔未闭作为主要诊断，急性心肌梗死作为次要诊断，应把急性心肌梗死作为主要诊断卵圆孔未闭做为次要诊断。错误的摒弃严重危害生命的疾病情况作为主要诊断。
4提高病案首页主要诊断正确率的措施建议
4.1提高医务人员对病案信息重要性的认识 病案首页主要诊断准确性和可靠性的填写，是医疗统计数据的基础，其直接影响医院管理服务质量、管理效率、医疗水平和科研结论，因此有必要加强医务人员对病案信息规范化书写及主要诊断重要性的认识。让每个医务人员充分认识到病案是客观、完整记录患者诊疗过程的重要信息,要使进行医学科研、参与病案首页信息提供、管理及维护的人都能认真对待处理每条重要的病案记录，这是一个漫长而又艰巨的问题，需要不断强化其严谨和求真务实的工作态度。
4.2加强病案管理人员严把主要诊断录入关 由于医学科技迅速发展，临床上不断出现新理论、新技术和新的疾病诊断，对病案管理人员的专业技术水平要求也越来越高，既要掌握本专业技术又要了解必要的医学知识。有些主要诊断反复的填写错误，编码人员未能发现纠正，问题是出现在编码过程中有一部分病案录入员，没有阅览病历或临床医学知识欠缺，或阅览病历未能查出错误，因此加强病案管理人员个人业务综合素质，参加在职ICD-10教育培训课程和各临床科室新技术、新业务的讲课是很好的途径。
4.3切实做好三级医师监控作用，建立逐级管理，各负其责，互相监督的管理机制。高度重视环节质控，争取在病案形成过程之中早发现问题，及时纠正，完善实时监控。
4.4病案编码及信息录入人员要认真仔细，发现问题，立即与医师沟通，及时对存在的问题缺陷进行纠正和不漏。
总之，病案首页填写质量是病案质量的重要组成部分，提高病案首页填写是一项长期的系统工程，需要各级医务人员共同不懈努力。切实提高病案首页填写质量，以满足统计数据的准确性、及时性及病案资料信息的真实性与可信度要求。构建病案首页质控网络，促进病案首页质量提高，使病案首页填写质量更加规范、准确、完整，从而为更好的利用病案信息，服务于患者，服务于社会，为提升医院管理水平而努力。
参考文献
[1] 林海丽，刘克新，保鹏飞.病案首页在线质控及 ICD 编码构想[J].中国病案，2012，13(6)：18-19.
[2] 苏日娜，崔鸿江.病案首页书写中的缺陷与干预措施[J].中国病案，2012，13(10)：18-19.
[3] 梁惠燕,梁焕珍.正确填写病案首页主要诊断的重要性[J].现代医院，2008，8(11):136-137.
[4] 杨社，李伟.病案首页中主要诊断填写存在的问题及对策[J].中国现代医学杂志，2010，20(11)：1759-1760.
[5] 赵静.主要诊断的选择及其影响[J].中国病案，2007，8(2)：44-45.
论文作者:米珍珺
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第2期
论文发表时间:2016/5/16
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