季娴
（南京市中医院 江苏 南京 210000）
【摘要】 分析了一例老年患者PICC置管后并发症的发生原因和对策，老年患者因认知功能下降，不能配合治疗和护理，抵抗力降低等因素，PICC置管后出现了局部渗血、穿刺部位感染、有拔管的危险等护理问题，针对每个护理问题分析原因，并积极采取措施取，得较好的效果。
【关键词】 老年患者；PICC；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）23-0250-02
目前，PICC管已广泛应用于需要长期输液治疗的老年患者，其使用减少了反复静脉穿刺带来的痛苦。痴呆症患者生活因自理能力下降，不能配合做好PICC管道维护工作，且老年人由于血管条件差等生理特点，导致并发症发生率高，给患者带来极大痛苦。我们通过细心观察及时处理了一例老年痴呆症患者PICC导管留置中发生的问题，减少其他新的并发症的发生。现将护理过程汇报如下。
1.病案摘要
患者男，87岁，因“脑梗死、痴呆症”反复住院治疗，需要建立长期静脉通路，既往有PICC意外拔管史。采用改良MST技术在超声引导下行右贵要静脉PICC置管术，置入长度43cm,摄片导管位于第七肋间。术后穿刺点持续渗血，更换止血敷料以吸收渗血，缩小压迫面积促进止血；术后8d换药后未见渗血。术后11d发现穿刺点约1×1cm红肿、硬结，予碘伏纱布外敷换药，6d天后穿刺点红肿好转，导管安全留置。
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2.观察与护理
2.1 穿刺点渗血
穿刺点渗血为临床常见的合并症，多见于穿刺后24～48h内，患者采用ZIM穿刺点选择法，距肘中线6cm，减少手臂运动对导管造成的影响。分析导致该患者渗血的原因：患者躁动，造成穿刺点摩擦为渗血主要原因。另外老年人皮肤松弛，对导管的包绕性差，穿刺点愈合时间延长。护理上缩小压迫面积，及早持续压迫,可达到较好的止血效果。将无菌纱布2次对折后压迫在穿刺点上方，外贴3M透明敷料，再将纱布2次对折后压迫在穿刺点上方，外用3M自粘绷带缠绕两圈固定，压迫24h[1]。注意观察穿刺肢体肿胀、皮肤颜色、皮温等情况，发现压迫过紧时放松弹力绷带。安抚患者，24h内适当限制置管侧肢体活动，术后减少右侧卧位时间，避免对肢体造成压迫。术后5d换药时穿刺点仍有渗血，将藻酸盐敷料放置于穿刺处上方，外贴透明敷料固定，3d更换。术后8d换药时穿刺点未见渗血。
2.2 穿刺点感染
患者术后11d发现穿刺点红肿、硬结，约1.0×1.0cm，无分泌物。分析该患者穿刺点红肿的原因：患者躁动时导管反复摩擦穿刺口；导管在穿刺口活动将表皮的细菌带入体内导致穿刺点红肿。在导管置入时和换药时都应严格执行无菌操作，每次换药时使用碘伏加压消毒穿刺点，自然待干后贴膜。增加换药频率，对于穿刺点红肿，穿刺处用0.5%碘伏无菌纱布湿敷，将小纱布浸湿后拧干放在穿刺点上，再用无菌纱布覆盖透明敷料固定。患者在碘伏纱布外敷2d后红肿明显好转，6d后穿刺处红肿消退。
2.3 预防意外拔管
痴呆症患者意识内容低下，不能理解和配合治疗，是造成拔管的主要原因。中班及晚夜班护理人员薄弱，易发生拔管。研究显示GCS昏迷指数越高，患者自我拔管的风险就越高[2]。患者GCS评分14分，取得家属同意后双上肢使用乒乓手套约束，患者手掌在手套内可避免搔抓皮肤和拔管，约束带使用松紧适宜。在拔管的易发时间段中午、晚间加强巡视，做好交接班。留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定以利于导管受外力牵拉时留有余地。
3.经验与教训
3.1 首次换药时间
2011年版美国输液治疗护理实践标准规定，透明半通透敷料每5～7d更换，纱布敷料每2d更换，出现置入点渗液、压痛及其他感染征象时尽早更换。但没有明确置管后首次更换敷贴的时间。常规术后24h穿刺处换药，因为导管置入血管24h后，便有疏松的纤维蛋白包绕在导管周围，微生物易繁殖导致感染。本例患者穿刺后24h换药时清除穿刺点血痂后，穿刺点出现渗血。分析原因于血痂清除后穿刺点未愈合继续出血和消毒液对伤口刺激有关。查阅多篇文献报道，在穿刺后2～5d内更换敷料，以免影响伤口愈合。文凤等人[3]对比了术后1d和3d换药穿刺点渗血和穿刺点局部细菌培养情况，结果表明，两者在穿刺点细菌培养阳性率比较差异无统计学意义；而间隔3ｄ换药可明显减少局部渗血的发生。此方法能否有效降低渗血率且不增加感染风险目前没有充分证据证明，仍需要大量的临床研究来探讨。
3.2 止血敷料
藻酸盐敷料具有吸收渗血渗液、止血、保持创面的湿润和清洁、减轻局部的疼痛的作用，还可促进肉芽组织从基底部向上生长，明显缩短创面愈合的时间。该患者使用藻酸钙敷料3d后穿刺点渗血好转。对于有出血倾向和渗血严重的患者，穿刺后可早期使用。
PICC维护是PICC临床应用最基本的护理措施。看似平常、简单的操作，真正操作起来很多小的细节需要注意和反复练习的。对于高龄、痴呆症患者这一特殊人群，管道维护从细节入手，仔细观察，细心处理，才能使高龄老年患者减少病痛和风险。
【参考文献】
[1]宋葵，戴雪松.PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策[J].中华护理杂志，2007,42（8）：742-744.
[2]陈爱萍,蔡虻．ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007,42(1 0):934-937.
[3]文凤,唐永红,于晓莉等.肝病病人PICC置管首次换药间隔时间对其术后渗血的影响[J].护理研究，2012,26（2）:428-429.
论文作者:季娴
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/9
标签：患者论文; 导管论文; 敷料论文; 术后论文; 纱布论文; 红肿论文; 痴呆症论文; 《医药前沿》2016年8月第23期论文;